Parto Postparto

Alumbramiento de la placenta

Después de que nace el bebé, el parto NO ha terminado. Falta el alumbramiento de la placenta. El ambiente en el parto debería seguir siendo tranquilo, suave, silencioso. Cuando la madre y el bebé se reconocen, el cuerpo materno produce una descarga inmensa de oxitocina. Propicia el desprendimiento de la placenta. Es y será siempre un evento hormonal e íntimo.

Cuando el bebé nace, se desencadenan mecanismos complejos y muy finos, en los que el bebé realiza la transición a la vida aérea fuera del útero. Las hormonas durante el parto le preparan para hacerlo con éxito. Las últimas contracciones cuando el bebé desciende y comienza a asomar, la placenta empieza la devolución de sangre al cuerpo del bebé. Cuando la cara del bebé, entra en contacto con el aire, los receptores de oxigeno se ponen en marcha. En un tiempo diferente pero habitualmente pronto para cada bebé, comienzan a respirar.

La placenta sigue devolviendo al bebé su sangre y aportando oxígeno. El bebé con buen tono es un bebé que está bien y la transición sucede. Los pulmones se expanden y los capilares alveolares se llenan de sangre con más facilidad cuando se deja el cordón intacto. La presión pulmonar se invierte. La sangre inicia el circuito pulmonar para oxigenarse y de ahí al corazón para ser bombeado al resto del cuerpo. El foramen oval y el ductus arterioso comienzan su cierre. Los niveles de oxígeno se estabilizan en el bebé y comienza el colapso fisiológico de las arterias umbilicales. El tiempo es variable…no importa. La placenta termina su obra maestra devolviendo al bebé la sangre que circulaba intraútero de manera extracorpórea. El cordón se queda blanco. No tiene latido. En un tiempo variable para cada mujer, la placenta comenzará a desprenderse del útero materno. Piel con piel y el inicio de la lactancia materna (secreción de oxitocina) favorecen su desprendimiento. El masaje de los pies del bebé sobre el abdomen materno también es un mecanismo natural que ayuda al desprendimiento. Por peso y gravedad, la placenta cae por el cérvix hasta la vagina. La mujer puede sentir presión y ganas o no de empujar. Puede empujar o dejar que caiga por su propio peso. En un alumbramiento fisiológico.

Tras la salida de la placenta el útero se contrae para proteger a la madre del sangrado excesivo. Es un momento importante para la madre, que suele acontecer sin problemas en una mujer sana y en especial en un parto fisiológico donde se cuida el ambiente que propicia la secreción de oxitocina.

Actualmente, se realiza en la mayoría de hospitales alumbramiento farmacológico o dirigido de la placenta.

Consiste en administrar un uterotónico, normalmente oxitocina sintética, intravenosa o intramuscular, tras el nacimiento del hombro del bebé. Se recomienda como medida preventiva de la hemorragia postparto. Este procedimiento consigue que la mayoría de placentas alumbren antes de 5 minutos.

Según la última actualización de la revisión Cochrane, 13 de febrero de 2019,el alumbramiento dirigido parece reducir la hemorragia materna primaria en mujeres con riesgo moderado-alto de sangrado postparto. Sin embrago, no queda claro que existan diferencias en mujeres con baja probabilidad de sangrado postparto. Según esta revisión:

  • Las mujeres deberían recibir información de los riesgos y beneficios de ambos manejos para tomar decisiones informadas. El alumbramiento dirigido, tiene también efectos secundarios como hipertensión postparto, dolor y mayor incidencia de volver al hospital tras el alta por sangrado excesivo. Además, se relaciona el alumbramiento dirigido con menor peso neonatal por la interferencia con la transfusión placentaria, bien por clampaje precoz del cordón, bien por desprendimiento inmediato de la placenta. (Nota : yo procuro no administrarlo hasta que el bebé respira de manera espontánea, al menos 1 minuto tras el nacimiento para interferir menos en la transfusión placentaria. A veces más tiempo. La placenta se desprende igual. Si no a los 5, a los 10 minutos. Lo he discutido mucho con colegas británicas. Ellas no lo administran hasta pasados unos 10 minutos. Ciertamente, influye en la transfusión fisiológica placenta/bebé. Aunque el cordón deja de latir, no se colapsa igual que en un alumbramiento espontáneo.Ponerlo a la salida del hombro es una aberración, la placenta se desprende casi antes de que el bebé se adapte.
  • Los proveedores de salud, deben presentar la información completa de manera previa al parto. Se deben incluir no solo los beneficios del alumbramiento dirigido (disminución del sangrado severo postparto en mujeres con riesgo moderado-alto), sino también los efectos adversos del procedimiento.
  • En el alumbramiento espontáneo, es importante que exista en cualquier caso a mano, la posibilidad de utilizar un uterotónico si se produjese un sangrado excesivo en cualquier momento.
  • Estos resultados, no son extrapolables a países en vía de desarrollo, donde el acceso a asistencia cualificada es dificultosa o a países con profesionales cualificados insuficientes o falta de servicios de emergencia.

Ambas opciones son válidas. Con información adecuada cada una debemos poder elegir. Debemos tener en cuenta que si escogemos alumbramiento espontáneo, en la mayoría de hospitales no dan más de media hora para que esto suceda. La evidencia y las recomendaciones hablan de 1 hora antes de iniciar maniobras más activas para el desprendimiento. En una campana de distribución normal, algunas mujeres alumbran de manera espontánea en 5 minutos, la gran mayoría lo hacen entre los 15 y 30 minutos. Unas pocas lo harían de manera fisiológica más allá de la hora. Si no hay sangrado, todo está bien, se podría esperar.

Cosas que podemos hacer para favorecer el alumbramiento:

  • Principlamente, cuidar el ambiente de oxitocina.
  • Favorecer posiciones verticales: muchas mujeres alumbran en cuanto se levantan para ir al baño o se sientan en el váter. Sigue siendo muchas veces cuestión de gravedad.
  • Vaciar la vejiga es a veces también la única acción necesaria.
Lindsey Meehleis, Matrona
  • Masaje más activo: maniobra de Credé, con tracciónmuy leve de la placenta.

No se debe masajear por rutina el útero si está contraído y no sangra. En el interior, en la herida que queda donde estaba la placenta se forma una costra que contribuye junto con la contracción uterina al control del sangrado. La coagulación también forma parte importante del control del sangrado postparto. El masaje por rutina y agresivo no permite que se forma esta especie de coágulo-costra.

Masaje uterino

El masaje uterino SI se hace si se objetiva un sangrado mayor al habitual desde fuera, entonces tocas el útero para ver si está contraído. Si está contraído, a veces masajeamos unos segundos por si hay coágulos ocupando el espacio uterino para ayudarlos a salir. Un útero lleno no puede contraerse. La verticalidad ayuda a mantenerlo vacío. Si el útero está relajado, es decir, blando, y no notamos un globo duro a la altura del ombligo +/-, entonces masajeamos el útero para que se contraiga ya que es una medida eficaz y poco invasiva. Si se contrae dejamos de tocar y se vigila. Es doloroso. El útero debe estar contraído para evitar que la pérdida de sangre a través de los vasos que irrigaban la placenta. Al contraerse, se cierra, se contraen esos vasos impidiendo el sangrado.

Si el útero no se contrae tenemos rápidamente que pensar qué puede pasar, por ejemplo, que la vejiga esté llena, o que quedé algún resto de placenta dentro que impida su contracción. Es poco habitual. Hay mayor riesgo en partos inducidos y muy largos, cesárea, embarazo gemelar…pero es quizás, el aspecto más importante a vigilar en la madre tras el parto.

Os dejo con videos de alumbramiento

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