Parto

Auscultación inteligente, auscultación intermitente

Yo ❤️ la auscultación inteligente

Interpretar la frecuencia cardíaca del bebé intraparto, es la manera que tenemos de saber si un bebé atraviesa el proceso de nacimiento en buenas condiciones. Nos da muchísima información si sabemos interpretarla bien.

La auscultación intermitente debe ser de elección en embarazos sanos y partos espontáneos, no medicalizados.

La mayoría de bebés no tienen ningún problema en un parto fisiológico y un embarazo sano. Cuando se produce una contracción de parto, disminuye el riego durante ese tiempo, desde el cuerpo de la madre a la placenta. Es por eso que hay mecanismos compensatorios. La hemoglobina en el bebé intraútero está en valores de entre 18 y 22 g/dl, con lo que su capacidad para transportar oxígeno es elevada. También, la hemoglobina fetal, tiene mayor avidez por el oxígeno que la hemoglobina adulta. Y por último, en la placenta, los espacios intervellosos permanecen llenos de sangre oxigenada durante ese minuto que supone la contracción. Con una placenta sana, muchas veces decimos algo así como “el bebé ni se entera de las contracciones”, porque todos estos mecanismos lo mantienen bien oxigenado durante el parto.

Placenta y espacios intervellosos

Saber interpretar el registro cardiotocográfico del bebé es fundamental para un buen profesional. Existen varias maneras de hacer esa escucha y seguimiento. Puede hacerse con monitorización continua o con monitorización en ventanas y/o intermitente. Una ventana consiste en registrar durante 15 minutos la frecuencia cardiaca fetal y después quitar el monitor.

El registro continuo solo debe utilizarse en partos medicalizados: partos con epidural, partos con medicación. También en partos donde se ha objetivado alguna patología. Pero el registro continuo NO debería utilizarse en mujeres con embarazos sanos y partos espontáneos sin epidural.

OMS 2018, recomendación 17: “No se recomienda la cardiotocografía continua para evaluar el bienestar del feto en embarazadas sanas con trabajo de parto espontáneo “. La evidencia sugiere que aumenta las tasas de cesáreas y otras intervenciones sin mejores resultados perinatales. No te pierdas esta infografía:

Recomendación OMS 2018. Infografía: Comadrona en la Ola

OMS 2018, recomendación 18:Se recomienda la auscultación intermitente de la frecuencia cardíaca fetal ya sea mediante un dispositivo doppler o un estetoscopio de Pinard para embarazadas sanas en trabajo de parto”.

Infografía: Comadrona en la Ola

Caldeyro Barcia, médico uruguayo que inventó la cardiotocografía fetal, cuando vio en lo que se había convertido, afirmó:

“Yo inventé el monitor fetal para ayudar a las pocas mujeres que tienen dificultades en el parto, no para poner a todas las mujeres de parto en dificultades.”

Caldeyro Barcia

¿Podría ser que en un parto fisiológico un bebé aparentemente sano no estuviese viviendo bien las contracciones? Claro, pero a priori, si es un embarazo normal y sano es un evento raro. Pero si, podría darse el caso de que haya bebés que no están recibiendo suficiente flujo a través de la placenta ya desde finales del embarazo. Puede ser tan sútil que no se haya detectado y durante el parto las reservas de oxigeno sean menores, por flujo disminuido o afectado. Y esto lo detectaríamos con una adecuada monitorización inteligente/intermitente. Así que keep calm.

Es sin embargo, habitual, encontrar bebés estresados durante el parto en procesos medicalizados:

  • Por la epidural y la posición supina en la cama
  • Por falta de movimiento
  • Por oxitocina sintética con contracciones artificiales: a veces más frecuentes de lo que un bebé intraútero puede soportar, a veces demasiado largas, a veces demasiado intensas. No son fisiológicas.
  • Por expulsivos en supino (boca arriba), con el flujo a la placenta restringido por la posición.
  • Por pujos en valsalva (respiración bloqueada) durante mucho tiempo; por expulsivos muy largos en estas circunstancias.

La auscultación intermitente:

  • Fomenta la fisiología del parto gracias a la libertad de movimiento
  • Debe realizarse adecuadamente para detectar procesos que se desvían de la normalidad
  • Es inteligente porque es mucho más que buscar el latido del bebé: es interpretar todo lo que hay en torno a esa frecuencia cardíaca mantenida en el tiempo.
  • Es posible en embarazos sanos donde no se han detectado complicaciones

Cómo se realiza

En la valoración inicial, se busca el latido del bebé❤️. Este se escucha óptimamente si identificamos la posición del bebé en el útero materno y buscamos su dorso. En un bebé de cabeza esto suele ser por debajo del ombligo, cerca del pubis en un bebé con la espalda anterior (en la imagen OA), o hacia la izquierda o derecha según dónde esté ese dorso. Según avanza el parto, este punto se encuentra cada vez más centrado y cerca del pubis…es otra manera de ver el progreso del parto sin tactos vaginales.

Posiciones fetales: imagen de Gail Tully Spinning Babies

-Una vez encontrado, se escucha durante un minuto sin contracción. Se determina entonces una frecuencia cardíaca basal MEDIA de la que partimos como referencia. Se registra mediante la frecuencia media. Por ejemplo: 140 latidos por minuto, o 135 latidos por minuto (lpm). Es importante, diferenciar del pulso materno que con frecuencia es captado a través del útero.

-En los bebés intraútero, el rango de normalidad de línea basal varía mucho. Se considera normal entre 110 y 160 latidos por minuto. Sin embargo, dentro de ese rango, debemos ser conscientes de que un bebé de 36 semanas normalmente tiene una línea basal más alta…y por el contrario un bebé de 41 semanas normalmente tendrá una línea basal más baja.

-Aunque las matronas hacemos mucho oido y sabemos casi seguro diferenciar los pulsos la mayoría de las veces, la manera correcta de registrar la frecuencia del bebé, incluye tomar el pulso materno de vez en cuando para registrar que son diferentes.

-Además de registrar la línea basal del bebé y la frecuencia cardíaca materna, deberemos tener en cuenta los movimientos del bebé. La ausencia de movimiento fetal, es un factor a vigilar muy de cerca. La frecuencia cardíaca fetal media, tenderá a elevarse si hay ausencia de movimientos. Indica un bebé que está en modo ahorro de energía. Si auscultamos el corazón mientras el bebé se mueve, la frecuencia debe acelerarse al menos 15 latidos por encima de la línea basal. Esto es lo que conocemos como ascenso, y es signo de vitalidad y bienestar fetal. El bebé responde al movimiento aumentando su frecuencia cardíaca. Si en algún momento la mujer refiere que no percibe movimientos desde hace mucho rato, podemos estimular al bebé a través del abdomen materno (o dado el caso, mediante tacto vaginal si fuese necesario, estimulando directamente la cabecita) y auscultar su respuesta cardíaca. Si no nos convence el resultado teniendo en cuenta el resto del escenario, sería indicación de monitorizar de otra manera, al menos con una ventana para salir de dudas.

-Durante el progreso del parto, deberemos auscultar inmediatamente tras la contracción durante 1 minuto, para descartar que haya deceleraciones del corazón tras la misma. Si se observasen deceleraciones tras 3 contracciones seguidas, sería motivo de plantearnos qué puede estar sucediendo y considerar otro tipo de monitorización. Una ventana sería suficiente para determinar qué es lo más adecuado.

-Las deceleraciones que ocurren exclusivamente CON la contracción, no suelen estar relacionadas con malos resultados perinatales, teniendo en cuenta que estamos siempre valorando de manera global. Se deben generalmente a la compresión del cordón durante la contracción. Son fisiológicas. Auscultamos INMEDIATAMENTE TRAS la contracción para detectar decelaraciones tardías que indiquen posible estrés fetal.

“La auscultación intermitente no permite valorar el alcance de las deceleraciones tardías. No es una debilidad de la auscultación intermitente, ya que detectamos la necesidad de cambiar a otro tipo de monitorización.” (Handbook of CTG Interpretacion, from patterns to physiology. Edited by Edwin Chandraharan. )

-En un parto normal, la auscultación intermitente se realiza cada 15 minutos durante la etapa de dilatación activa (más de 4-5 cm), y cada 5 minutos durante la fase de expulsivo. También hay protocolos que contemplan en fase de expulsivo, auscultar después de cada contracción. La experiencia te ayuda a saber qué es lo más conveniente en función del desarrollo del parto. Al descender la presentación del dorso del bebé, es importante diferenciar bien pulso materno de frecuencia fetal en la fase de expulsivo y registrar adecuadamente. Es posible que la frecuencia cardíaca materna aumente en esta fase debido a la adrenalina fisiológica en la etapa de pujos y/o al propio proceso de pujos, siendo más fácil de confundir con la frecuencia fetal.

A tener en cuenta: un aumento de la frecuencia cardíaca basal durante el proceso de parto, es decir, si al inicio era de 120 y tras unas horas la linea basal es 150, es un detalle que no debemos pasar por alto. Descartaremos y solventaremos deshidratación y fiebre materna en primer lugar. Si no hay ninguna de las dos, el aumento de la línea basal puede indicar que el bebé necesita bombear más deprisa porque necesita más oxígeno. Tendremos en cuenta una imagen global del proceso. Pensamos que por estar dentro de lo considerado normal, 110-160 lpm, esta subida en la línea basal no tiene importancia. Lo cierto es que es algo a no perder de vista. Ese bebé no tenía una basal de 150, sino de 120. Puede ser una señal inicial. La presencia de deceleraciones tardías seguidas de un aumento de la línea basal, indican necesidad de vigilar de otra manera a ese bebé. La auscultación inteligente bien realizada, nos permite detectar este proceso.

-El registro de periodos de sueño, menor variabilidad de la frecuencia cardíaca del bebé (trazo del segundo cuadro de la imagen abajo), en un período determinado de tiempo, seguido de períodos despierto, indica un sistema nervioso central intacto. Debemos entender que el sueño/vigilia del bebé es un signo de BIENESTAR. No podemos pretender que esté despierto todas las horas que puede durar un parto.

Ciclaje: sueño vigilia. De la web ICARECTG

Personalmente, la auscultación intermitente me da una tranquilidad ENORME. Os conté que en junio (2019), asistí a uno de los cursos de Edwin Chandraharan, obstetra británico experto en interpretación de registro cardiotocográfico basado en fisiopatología. Vino a corroborar que el buen uso de la auscultación inteligente/intermitente, cuida y favorece el proceso de parto fisiológico. ❤️

Os dejo un link a una guía de interpretación de cardiotocografía creada por el Comité Editorial de www-physiology.com y el Panel internacional de expertos en interpretación de RCTG desde el punto de vista fisiopatológico. Si no tenéis la oportunidad de acudir a uno de los cursos de ICARE CTG, con Edwin Chandraharan, esta guía es lo mejor que vais a encontrar en interpretación de registros. Los bebés y las mujeres merecen que unifiquemos criterios a la hora de interpretar y de monitorizar intraparto.

https://www.icarectg.com/wp-content/uploads/2018/05/Gui%CC%81a-de-monitorizacio%CC%81n-fetal-intraparto-basada-en-fisiopatologi%CC%81a.pdf

Yo ❤️ la auscultación inteligente

Referencias: Handbook of CTG Interpretacion, from patterns to physiology. Edited by Edwin Chandraharan.

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