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DILATACIÓN

 

Útero grávido

Tenía muchas ganas de escribir este post, ya que soy de las que piensa que la información pertenece a las mujeres. Idealmente, las mujeres nos pondríamos de parto y simplemente dejaríamos que todo sucediese sin más. Dejando al cuerpo y la fisiología a su ritmo. Sin embargo, dado que la mayoría de partos suceden en ámbitos hospitalarios, y en pocos hospitales se cumplen protocolos de atención basados en evidencia y respetuosos hacia la mujer y su bebé, todo lo que sea información es una oportunidad de tomar decisiones informadas y decidir por nosotras mismas acerca de nuestro proceso de parto. También existen situaciones en las que los tactos son una herramienta muy útil.

Voy a explicar en qué consiste la dilatación del cérvix durante el proceso de parto. Al final, haré una serie de aclaraciones que considero muy importantes. En los servicios de paritorio, las matronas valoramos a las mujeres que llegan por contracciones a término.  Muchas veces explicamos cosas y me doy cuenta de que muchas mujeres no comprenden lo que quiero explicarles, sobretodo si es para decirles que aún no están de parto y estarán mucho mejor en casa, en su ambiente, tranquilas, esperando a que evolucione.

EL CUELLO DEL ÚTERO 

El cuello del útero, durante el embarazo mide entre 3 y 4 cm de largo, está cerrado y contiene el tapón mucoso que aísla al bebé en su bolsa dentro del útero, del medio externo, protegiéndolo. Además suele encontrarse bastante hacia atrás, o lo que es lo mismo posterior. Cuando se va acercando el momento del parto, variando esto enormemente de una mujer a otra, y siendo muy diferente en un primer parto de los siguientes, comienza a haber cambios en el cuello. Es el proceso de maduración. Puede empezar a salir tapón mucoso, que no será más que una señal de que hay actividad, pudiendo estar el parto muy próximo, o aún semanas lejano. El tapón se expulsa porque el cuello comienza a abrirse y ablandarse.

El borramiento del cuello consiste en que esos 3-4 cm de longitud desaparecen. Por norma general, es lo que más trabajo conlleva en un primer parto. Es una etapa que puede ser cansada y más larga, hasta entrar en trabajo de parto activo. El parto, es un proceso único y lineal. Dividirlo en “etapas” solo es una manera de ayudar a comprenderlo mejor. Durante esos pródromos es importante descansar lo que podamos, comer, beber o escuchar lo que nos dice nuestro cuerpo. Movimiento, descanso, paseos, agua caliente…lo que te apetezca. Recuerda que estar muchos días con contraciones frecuentes, largas y dolorosas hasta el agotamiento son señal de una posición poco óptima de tu bebé y puedes hacer cosas para estar mejor y ayudar a darle espacio para rotar. Esta información quizás te ayude: 

http://comadronaenlaola.com/posicion-posterior-prodromos-insidiosos

A partir del segundo parto, el borramiento resulta mucho más sencillo y rápido, de manera que un cuello que no está borrado puede estarlo en cuestión de poco tiempo y sin previo aviso. O puedes tener el cuello borrado y 3 cm de dilatación durante semanas hasta que se desencadena el parto. Los tactos vaginales fuera de un contexto de contracciones y trabajo de parto no predicen nada.

Una vez que el cuello se borra, en primeros partos, comienza la dilatación con mayor facilidad. 4-5 cm de dilatación, corresponden a fase activa de parto. En casa normalmente estaremos mejor hasta al menos este momento, durmiendo entre contracciones, descansando, pudiendo comer y bebiendo para racionar nuestra energía. Podemos utilizar el agua caliente mediante el baño o la ducha y masajes. Las guías OMS 2018 de cuidados intraparto definen fase latente y fase activa de parto:

Es un trabajo impresionante del cuerpo de la mujer. Un cuello que era duro y soportaba el peso del bebé, la bolsa llena de líquido amniótico y el útero y la placenta, se va ablandando y borrando para dejar paso a ese bebé. En este ablandamiento, juegan un papel muy importante las prostaglandinas naturales que el cuerpo de la mujer lleva tiempo segregando. En toda esta etapa es normal manchar un poco, una especie de moco marrón, rosa o sanguinolento…indican cambios. El líquido amniótico también contiene prostaglandinas por lo que cuando la bolsa se rompe sin haber comenzado el parto o las contracciones, estas, ayudan a madurar también el cérvix para el inicio del parto.

Una vez que el cuello borrado, ablandado, se va abriendo, la cabeza del bebé, apoyada y por presión ayuda también a ese avance. Las contracciones ejercen una “tracción” en el cuello hacia arriba, como cuando queremos ponernos un jersey de cuello alto y tiramos para que pase por nuestra cabeza. El tejido se acumula en el fondo del útero, construyendo un músculo grueso y potente para la fase de pujos. Un bebé bien flexionado y encajado facilita el progreso del parto. Un bebe en posterior o deflexionado puede dificultarlo.

Tejido acumulado en el fondo del útero para crear un motor potente

Sobre los CM de diltación: NO SON CM COMO TAL, sino una manera de hablar. De manera que:

  • Si el cuello esta abierto y cabe un dedo dices 1 cm…y puede ser amplio si te baila el dedo o justo si esta apretado. Si el dedo esta rodeado de pared entonces el cuello  no está borrado. Cuando se borra directamente es un borde circulo-ovalado que se abre dejando paso a la cabeza.
  • 3 cm vendría a ser los 2 dedos con los que se explora abiertos con 1 cm de separación entre ellos más o menos.
  • 4 cm si los abres más…y muchas veces se dice 3-4 cm o 6-7 cm. Es subjetivo entre quien realiza la exploración pero consenso en general hay.
  • A partir de 7 en realidad miras si hay aún mucho cuello o poco alrededor de la cabecita del bebé. Con 7cm tocas mucha cabeza pero hay cuello alrededor de toda la cabeza cuando vas girando los dedos. 8 cm encuentras cuello en toda la cabeza pero muy sutil.
  • 9cm es cuando solo queda cuello en un cuadrante pequeño que suele ser arriba y a la derecha de la pelvis de la mujer. Se le llama también reborde. Cuando la mujer tiene verticalidad, el propio peso de la cabeza del bebé con las contracciones que lo ayudan a descender, termina de hacerlo desaparecer hacia atrás. La cabeza pasa por delante de todo el cuello.”10 CM” o dilatación completa ya no hay cuello alrededor. Solo tocas cabeza…de manera que no son 10 cm exactos, sino que ya no hay cuello, éste se ha abierto y se ha ido por detrás de la cabeza del bebé.
  • Cuello formado, largo, sin borrar y posterior. Consistencia dura. Embarazo.

Lo que muchas matronas sabemos a base de observar en silencio, sin intervenir, sin hacer tactos, es que la manera en que la mujer se mueve, se comporta, los sonidos que emite, las necesidades que tiene, las cosas que comenta, los cambios que se producen, te cuentan cómo va el parto. Las mujeres pueden saber que avanza por cómo se sienten. Las contracciones van evolucionando, acercándose y alcanzando una intensidad muy potente. Cuando hay contracciones cada 2-3 minutos que duran 1 minuto o más, y ya no siente deseo de caminar, solo de quedarse en un sitio, hacer posturas, vocalizar, pasa del frío al calor y el calor al frío, no quiere que la toquen,  y siente que no puede más, se suele haber llegado a la fase de transición que mas o menos corresponde con dilataciones de 7-8 cm. Tras la transición muchas mujeres tienen un parón, un descanso previo a los pujos. No es ciencia exacta…cada mujer es un mundo, cuántas veces nos seguimos maravillando y sorprendiendo con partos que se salen de todos los esquemas. Mujeres con primeros partos de 3 horas en total, o partos que llaman “precipitados” y yo me pregunto si no es más bien una conjunción de cuerpos hechos para parir, ambiente adecuado y confianza, o si aún hay tantas cosas que no sabemos sobre los partos.

Respecto a los tactos vaginales: ¿Son necesarios? No deberían serlo en muchos partos. Al menos no en un alto porcentaje de partos. Las mujeres ya parían antes de que se comenzasen a hacer y se convirtiesen en un instrumento de valoración del progreso de parto. Ningún mamífero necesita tactos para parir (hablo siempre de la fisiología, de lo normal. Siempre habrá por definición, situaciones que se compliquen y se desvíen de lo normal).

En los partos en casa rara vez realizamos tactos. Por lo general no hacen falta para nada. Hay muchas maneras de saber que el parto está avanzando y además el tiempo no nos importa mientras las mujer se encuentra bien y confiada y el bebé también está bien. Eso lo valoramos de manera sistemática. En ocasiones, es la mujer la que puede pedir un tacto, porque desea saber qué progreso está haciendo. La mujer manda siempre, y si ella lo necesita se hace. Otra cosa es que en alguna ocasión, sabiendo que está muy avanzada por cómo se expresa, por cómo se mueve, por sus gestos, podamos decirle que pensamos que es innecesario totalmente, por evitarle la invasión, ya que por lo general son molestos y dolorosos. En última instancia, ella decide.

Sin embargo, en los hospitales, encontramos una situación diferente y aunque son invasivos, es la manera de poder organizar y tomar decisiones como el ingreso de una mujer en el paritorio. Siempre y cuando ella dé su consentimiento. No debería ingresarse a una mujer que no se encuentra en fase de parto activo, por el simple motivo de evitar intervenciones y generar iatrogenia. Ingresar a una mujer que no está de parto puede conducir a algún tipo de intervención innecesaria, ya sea estimulación o inducción del parto. (Ver Nuevas recomendaciones de la OMS). Además las inducciones y los partos con epidural (la mayoría en nuestro país), cobran matices diferentes y los tactos se hacen más necesarios, siempre en su justa medida: la mínima posible. Las estadísticas de un hospital cambian inmensamente con 3 actuaciones muy básicas.

  • No ingresar a mujeres que no se encuentran en trabajo de parto activo. Porque una vez en esta, es mas difícil que el parto se detenga. Esto “viene a ser” un cuello borrado y con una dilatación de 4-5 cm y contracciones regulares e intensas (cierto, alguna mujer las tendrá más espaciadas y suaves y dilatará igualmente, pero por norma general. Siempre, hay que individualizar).Tampoco es lo mismo una mujer que va a tener su segundo parto y está con 3 cm, cuello borrado y contracciones, que una mujer en su primer parto con esta misma situación. La mujer debe recibir información y opciones. Igualmente, una mujer que es informada y por agotamiento o deseo desea ingresar para epidural, conociendo el proceso que se va a realizar, tiene derecho a tomar esta decisión. Al menos por mi parte, creo que debe decidir ella también en este sentido. Lo veo a menudo con malposiciones y agotamiento. La epidural, como explico en otro post, puede ser una recurso positivo.
  • No se recomienda realizar tactos antes de cada 4 horas para valorar la evocluciónd el parto (con sus matices cuando hay epidurales, o se está intentando que arranque una inducción por ejemplo). En caso de que la bolsa de líquido amniótico ya esté rota esto es especialmente importante para la prevención de infecciones.
  • Disminuir el número de inducciones injustificadas clínicamente.

Sin más, añadir que todo esto de medir con números, centímetros, decidir si un parto está en fase activa de acuerdo a esa dilatación, etc, es la manera en que se organiza el trabajo. Se deben cumplir unos requisitos mínimos de actualización, para fomentar la fisiología y no condenar a tantas mujeres a intervenciones como oxitocina sintética y diagnósticos de “no progresión de parto”.

El parto fisiológico se inicia de manera espontánea, la mujer, en un ambiente de confianza se siente segura, comienza a sentir contracciones que en un abanico infinito de posibilidades podrá tardar más o menos tiempo en sentir más rítmicas, más intensas y pasará por diferentes etapas, desde necesidad de caminar, ducharse, dormir, moverse…a necesidad de encontrar un rincón donde quedarse, agacharse, vocalizar, emitir sonidos, o mantener silencio, llegando a una fase en la que el cuerpo le pide pujar de manera instintiva, a veces con gran fuerza, a veces con suavidad, produciéndose el nacimiento de su bebé sin ninguna intervención ni medición…

Por supuesto existen también situaciones de patología o partos que en algún momento se detienen y se deben valorar entre otras cosas la posición del a cabeza del bebé, muy relevante, y eso también se puede ver mediante el tacto vaginal. Los tactos pueden ser una herramienta útil para apoyar a cada mujer en su propio proceso de parto y para ofrecer una organización de los servicios de maternidad de la mayor calidad posible.

Deseo que algún día las casas de parto existan en nuestro entorno, pudiendo ofrecer más opciones a las mujeres que lo desean para parir con más apoyo a la fisiología, menos intervenciones y mediciones y con más compañía (la que ellas deseen) y mejor  acompañamiento. Tal y como recomienda la OMS.

En este video podéis apreciarlo de manera muy sencilla:

14 Comments

  • Noelia

    Que bonito y que bien explicado todo,se nota que te gusta tu trabajo, Felicidades!!!! Este va a ser mi segundo embarazo y como bien dices ninguno es igual,hay un mar de dudas y las quitas todas con tus palabras.
    Saludos!

  • Natalia

    Muchas gracias por toda la info. que pones a nuestra disposición 🙂

    Yo, ni estoy embarazada, ni soy matrona pero como mujer (25 años) me interesa todo lo que tenga que ver con nuestras capacidades y
    nuestra feminidad, y he descubierto que el proceso del embarazo y el parto me apasiona.

    Así que muchas gracias por compartirnos tus conocimientos, mi intención es informar a mi entorno para poder abrir nuevas vías de actuación.

    Gracias 🙂

    • nazadmin

      Toda esta información debe ser de todas las mujeres desde niñas, acorde según van creciendo…y recuperar lo que nos pertenece. Me alegro de que te sea útil.

  • Sabrina

    Hola, MUCHAS GRACS POR TU ARTICULO!
    Recien vengo de un control, estoy de 38 +4 y no tengo nada borrado el cuello. Es la segunda vez que me intenta hacer un tacto y a mi me duele y no puede. Me dice que tengo el cuello posterior y blando y nada borrado, y que probablemente mi parto se atrace y haya que inducirlo o pueda ir a cesarea.
    esto es así? cuanto antes del parto se borra el cuello? yo soy primeriza y la verdad quede muy angustiada.

    gracias

    Gracias!!

    • nazadmin

      Los centímetros no, pero la sensación sí. Los centímetros son una manera de medir “hospitalaria” que a veces si aporta información útil, pero no es estrictamente necesario. El parto arranca de verdad a partir de 4-5 cm, cuello borrado y contracciones muy intensas y algo regulares…(digo algo, porque no es tan de libro para todas las mujeres). Las mujeres normalmente acuden de preparto al hospital porque no sabemos qué esperar. Hablamos de contracciones intensas, de 1 minuto o más, frecuentes, cada 3-4 minutos durante al menos un buen rato. Además lo que antes nos parecían contracciones nos permitían hablar, pasear…con estas empezamos a entrar en otro estado, como menos consicente, nos paramos, nos inclinamos, vocalizamos…con el descenso de la cabeza del bebé hay mujeres a las que se les marca la línea púrpura entre los glúteos…pero eso determina descenso de la cabeza y presión sobre la zona sacra, no cm como tal,ni a toda las mujeres se les marca.
      Cuando las mujeres llegan a 6-7 cm, sienten que no pueden más, como que es demasiado…el cuepro suele dar una pauasa para seguir. Empieza a notarse presión generalmente a los 8-10 cm. Pero si el bebé está colocado en posición posterior esto puede suceder muy pronto ( desde 3cm)…no es fácil decirte…si observas a muchas mujeres de parto entonces si puedes saber más o menos por dónde andará…y eso es lo que hemos perdido las mujeres. también puedes hacerte un tacto tu a ver si tocas la cabecita y no notas nada alrededor, si está muy alta los dedos no llegan o entran mucho…si esá más bajita la tocas fácilmente…puedes probar con plastilina, como en el video porhacerte una idea. Yo lo hago en la preparación al parto. Un abrazo.

  • Patricia

    Muchas gracias! Estoy de 37 semanas y me han comentado que ya está encajado y tengo el cuello algo borrado. Gracias a la información que proporcionas puedo entender mejor lo que me espera y estoy más tranquila. Yo también espero que las comadronas tengáis más espacio y podáis ser más autónomas en este país. Es algo que yo he echado de menos y creo necesario. Un abrazo!

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