Embarazo,  Parto

Inducción en la semana 39 de embarazo para mujeres de bajo riesgo en España. ¿Basado en evidencia? En respuesta a la SEGO.

En principio, lo del Congreso de la Sego, no es más que una conferencia. Pero se está oyendo cada vez con más fuerza el tema de las inducciones en la semana 39 de embarazo, en mujeres primíparas de bajo riesgo. Así que aquí os dejo información sobre la evidencia que se está utilizando para siquiera plantear esta locura. Vamos a analizar la supuesta evidencia en la que se pretende respaldar esta nueva medicalización del parto. Dicha evidencia alega que esta práctica disminuye la tasa de cesáreas.

También, vamos a aprovechar para recordar la evidencia científica que existe desde hace muchos años ya y sirve de base a una buena práctica clínica, que conlleva en sí misma la reducción de la tasa de cesáreas. A esta evidencia en España no se le ha prestado la debida atención, aún viniendo desde el Ministerio De Sanidad. Ahora sin embargo, se acoge la evidencia presentada en EEUU.

EEUU es un país donde la Sanidad Universal no existe. Un país donde la Salud de las personas es un negocio. EEUU, es el país con mayor mortalidad materna de los países industrializados: 17.4 muertes maternas por cada 100.000 nacimientos, según los datos publicados el pasado 20 de enero por la CDC. En España la tasa de mortalidad es de 4 por cada 100.000 nacimientos. ¿De verdad queremos mirar a EEUU? Quizás la SEGO sí. Las mujeres y muchas matronas desde luego decimos NO.

En EEUU, igual que en España, la tasa de cesáreas varía enormemente de un hospital a otro. De manera que la posibilidad de tener una cesárea depende principalmente, del hospital en el que las mujeres paren. La variación es injustificable cuando comparas Sanidad Pública y Sanidad Privada. ¿No es este un tema de interés para los congresos de la SEGO? Según el informe RESA 2018, la tasa de cesáreas en la Sanidad Privada en España fue del 31%, en comparación al 22 % de la Sanidad Pública en el año 2017. Tanto en privada como en pública se asisten todo tipo de partos. No existe justificación para esta diferencia. Pero si una explicación: el tipo de atención al parto y nacimiento. En España hay hospitales privados con tasas de cesárea de más del 50%. Eso si es grave. La mala praxis es tan evidente que las mujeres nos preguntamos por qué el Ministerio de Sanidad no les abre una inspección. Nos preguntamos si la SEGO cree que este problema lo van a solucionar también con la inducción en la semana 39.

Fuente: MINISTERIO DE SANIDAD, CONSUMO Y BIENESTAR SOCIAL (MSCBS). Estadísticas de Centros Sanitarios de Atención Especializada. Hospitales y Centros sin Internamiento. Año 2016. Dirección General de Salud Pública, Calidad e Innovación. Subdirección General de Información Sanitaria y Evaluación: 23/07/2018. 

En EEUU, la tasa global de cesáreas fue de un 31.9% en el año 2018, según datos de la CDC:

Fuente: Center for Disease Control and Infection (CDC): https://www.cdc.gov/nchs/pressroom/sosmap/cesarean_births/cesareans.htm

El Colegio Americano de Ginecología y Obstetricia, ACOG, consciente de los problemas de la obstetricia de su país, en especial la mortalidad materna, busca maneras de disminuir la tasa de cesáreas. De hecho, la ACOG, no recomienda la inducción en la semana 39 de embarazo en respuesta al Arrive Trial. Así que, ¿por qué lo estamos planteando siquiera en España? No olvidemos que en EEUU la Sanidad es un negocio. Que como en todas partes, la salud integral de la mujer no es un objetivo. Una madre viva y un bebé vivo sin importar el resto de secuelas. El Arrive parece un delirio de grandeza del obstetra William Grobman. Planteó, que una manera de disminuir la tasa de cesáreas podría ser la inducción en la semana 39 de embarazo en mujeres nulíparas de bajo riesgo, sin otra indicación médica o patología presente. Y así surge el estudio ARRIVE1, en febrero de 2018.

El estudio ARRIVE se realizó en 41 hospitales de EEUU. Se propuso a 22.533 mujeres formar parte del estudio. Debían ser mujeres primíparas, gestación única, en presentación cefálica y sin factores de riesgo. Solo el 27% decidió participar: 6,106. De manera aleatoria, se asignó a 3.062 mujeres la inducción en la semana 39 de gestación y a 3.044 a manejo expectante: esperar a que el parto sucediese de manera espontánea, o fuese inducido igualmente más adelante por “cuestiones médicas”, o inducción electiva a partir de 40+5 semanas de gestación, y hasta la semana 42+2 como límite.

Resultados: la inducción del parto en la semana 39 no mostró diferencias ni mejores resultados en mortalidad o complicaciones graves para los neonatos. Las cesáreas fueron de un 18.6% en el grupo de inducción y del 22.2% en el grupo de manejo expectante. Consideraron haber demostrado que la inducción en la semana 39 de embarazo en mujeres nulíparas de bajo riesgo disminuye las cesáreas.

Lo que los resultados no cuentan: en primer lugar, si bien la tasa de cesáreas es efectivamente menor en el grupo de inducción, en este estudio, los profesionales de salud que asistieron estos partos (en un 94% obstetras) sabían que estaban siendo observados y que el estudio pretendía medir la tasa de cesáreas resultante. Esto condiciona la práctica clínica automáticamente y sesga los resultados para ambos grupos. Organizaciones como la California Maternal Quality Care Collaborative, ponen en duda que los resultados fuesen los mismos de no conocerse la intención de la intervención. En segundo lugar, aunque el documento oficial dice textualmente que “no se siguió ningún protocolo de inducción determinado”, al acceder al apéndice, manifiestan haber acordado utilizar las recomendaciones más actualizadas de la ACOG sobre inducciones de parto2. Su característica principal es el tiempo: los tiempos se alargan permitiendo reducir los diagnósticos de no progresión de parto o fracaso de inducción. Este protocolo de inducción es ampliamente ignorado fuera de este estudio intencionado. Aquí y allí. El estudio no detalla el número de inducciones en el grupo de manejo expectante. La tasa de cesáreas en ambos grupos, está muy por debajo de la media nacional en EEUU, debido a los dos factores antes mencionados. Quizás una manera de reducir la tasa de cesáreas pueda ser la intención. De manera que podríamos preguntarnos: “¿Disminuye la tasa de cesáreas la intención de los profesionales?”. La ACOG, así lo confirma: “Variation in the rates of nulliparous term singleton vertex cesarean births indicates that clinical practice patterns affect the number of cesarean births performed”. La variación en las tasas de cesárea en mujeres nulíparas con un solo bebé, en cefálica, indica que la práctica clínica afecta al número de cesáreas realizadas”.

Citando al obstetra norteamericano y Profesor en Ginecología y Obstetricia de la George Washington University School of Medicine, Anthony R. Scialli 3, en referencia al estudio ARRIVE:

Los resultados en estos estudios resultan limitados por el hecho de que el grupo de manejo expectante es manejado por obstetras modernos, cuya inclinación por la intervención podría ser mayor a la óptima… Los obstetras de mi generación fuimos entrenados en una época en la que una tasa del 15% de cesáreas se consideraba elevada. Pero es que incluso en estos tiempos modernos, las matronas que trabajan en mi institución, tienen tasas de cesáreas de entre el 3 y el 5%, asistiendo a mujeres con las características que exigía el estudio ARRIVE. La actual corriente de altas tasas de inducciones y tasas de cesárea no nos han dado mejores resultados neonatales, y haríamos bien en preocuparnos por los efectos en la morbimortalidad materna”. Yo, le aplaudo. Obstetras así, deberían liderar protocolos, congresos y asociaciones.

Pero seguimos, porque hay mucho más que el ARRIVE. Entusiasmado con los datos obtenidos, su autor principal, el obstetra William Grobman, decidió continuar y llevar a cabo un meta-análisis que sustentase sus conclusiones. El resultado es este segundo estudio en el que la SEGO también ha puesto su mirada: Elective induction of labor at 39 weeks compared with expectant management: a meta-analysis of cohort studies4. Este meta-análisis recopiló los datos obtenidos en 6 estudios realizados en EEUU con la misma intervención: inducción en la semana 39 de embarazo sin indicación médica. Según la descripción, incluían mujeres con características similares al estudio ARRIVE: nulíparas de bajo riesgo. Por ello, es sorprendente que 2 de esos 6 estudios se refiriesen a mujeres con obesidad. La bibliografía ha demostrado en varias ocasiones que en mujeres con obesidad, el riesgo de cesárea se incrementa por la actitud de los profesionales. Uno de estos 2 estudios5, encontró que la inducción electiva en nulíparas con obesidad en la semana 37 y 39 disminuía la tasa de cesáreas, pero no así en la semana 38 y 40. Muy curioso. También sostiene este estudio que la inducción electiva entre la semana 39 y 41 en mujeres obesas y nulíparas con Bishop desfavorable aumentaba la tasa de cesáreas. Lógico. ¿Pero no era que la inducción en la semana 39 disminuía la tasa independientemente del Bishop? Todo muy coherente.

Por supuesto no sabemos nada sobre los métodos de inducción en ninguno de los estudios. Ni si en ambos grupos inducción vs manejo expectante se siguieron los mismos métodos de inducción, ni las inducciones que hubo en el manejo expectante. Muy completo y bien hecho. Detalles insignificantes.

El meta-análisis, concluye que la inducción electiva en la semana 39 de embarazo en mujeres nulíparas de bajo riesgo (a pesar de haber incluido 2 estudios con mujeres con obesidad, hecho que condiciona la atención al parto que reciben desde el inicio), disminuye la tasa de cesáreas de un 29.1% a un 26,4%. Un 2,7% menos. Para evitar una cesárea, se induce a 37 mujeres sanas, con bebés sanos. Y se las somete a todos los riesgos de una inducción injustificada. En las propias palabras de la SEGO:

Fuente: EL PARTO INDUCIDO. Indicaciones y riesgos: https://sego.es/mujeres/Parto_inducido.pdf

Buenas prácticas clínicas

No hace falta mirar tan lejos. No es necesario admirar ni imitar un país con una tasa de cesáreas de más del 30% y una mortalidad materna de 17.4 cada 100.000 nacimientos. En España, ¡aquí mismo!, hay hospitales que han optado por acoger la Estrategia de Atención al Parto Normal. Publicada en 2007. La SEGO formó parte de su redacción y aprobación.

Hospitales que, sin mucho esfuerzo, actualizando protocolos tienen en España tasas muy por debajo del 15% de cesáreas. Sin inducir a nadie en la semana 39 sin causa médica justificada.

Yo misma, trabajo en un hospital de 2º nivel, con una tasa de cesáreas que rara vez supera el 13%. Algunos meses nos hemos sorprendido con un 6% de cesáreas, sin aumento de la morbilidad materno-fetal. Porque trabajamos con protocolos actualizados y siguiendo precisamente, en casos de inducción, ¡la guía de inducción de la ACOG!

Los números americanos del 29 y el 26 por ciento, por tanto, a las mujeres de este país no nos interesan. Nos interesan estos hospitales españoles, que reciben cada vez más turismo obstétrico. Las mujeres buscan atención al parto basada en evidencia desesperadamente.

  • En España hay hospitales de 3er nivel con tasa de cesáreas inferior al 20%. Tercer nivel.
  • En España hay hospitales de 2º nivel con tasa de cesáreas inferior al 13%.
  • En España hay hospitales comarcales con tasa de cesáreas de en torno al 8%.
A modo de ejemplo: fuente, Observatorio de Salud CAM http://observatorioresultados.sanidadmadrid.org/HospitalesDatosGeneralesTabla.aspx?ID=86

Considerar siquiera, cifras que pasan de un 29% a un 26% en mujeres de bajo riesgo en un país como EEUU, resulta como poco, insultante hacia el trabajo bien hecho en España.

Por supuesto las tasas de cesárea no deben ir acompañadas de tasas de partos instrumentales desorbitadas. La tasa de partos instrumentales resulta igualmente pequeña y coherente en estos centros. Porque volvemos a lo mismo: decidieron acoger las recomendaciones basadas en evidencia en materia de atención al parto normal.

Exigimos prácticas basadas en evidencia. Actualizar y homogeneizar protocolos. Eso tendría que estar superado en un país como el nuestro. Tan avanzado. Los hospitales privados con tasas de cesárea por encima del 30, y el 40 y el 60 %, no generan alarma. Aunque sea un secreto a voces que se hacen por conveniencia, sin indicación y no se siguen protocolos de ningún tipo. Siempre es mejor mirar a los norteamericanos que lo hacen todo muy bien. Estamos cansadas del silencio.

La SEGO, estoy segura, tendrá a mano y a disposición, la Guía de Práctica Clíncia (GPC) sobre la Atención al Parto Normal. Es incomprensible qué algunos (pocos) hospitales la hayan implementado y la mayoría no. Queremos saber por qué dicen  a la evidencia del estudio ARRIVE pero NO a la Guía de Practica Clínica sobre Atención al Parto Normal. Por qué no se exige tomar estos centros de referencia en España como modelo a imitar. Por qué no están sus jefes de Servicio liderando los Congresos sobre cómo disminuir las tasas de cesárea y la tremenda morbilidad asociada a las mismas en madres y recién nacidos. 

Queremos que se debata la evidencia presentada por países con tasa de mortalidad materna más similar a la nuestra.

Queremos que se consideren los datos aportados por estudios británicos como el Birth Place in England Cohort Study6 para avanzar en la atención al parto en nuestro país. La tasa de cesáreas presentada en este estudio es infinitamente menor a la alcanzada con la inducción electiva en la semana 39 de los colegas norteamericanos. El papel de la matrona es un factor clave para ello. Aunque no especifica diferencias entre nulíparas y multíparas, cuando los partos fueron asistidos exclusivamente por matronas, la tasa de cesáreas fue de entre un 2,8 y un 4,4% según el lugar de nacimiento en mujeres de bajo riesgo.

El estudio australiano, Maternal and perinatal outcomes by planned place of birth in Australia 2000 – 20127, obtuvo resultados muy similares.

Desde Dinamarca se ha publicado recientemente el estudio: Routine induction in late-term pregnancies: follow-up of a Danish induction of labour paradigm8. Se compararon los resultados de la inducción de parto durante los años 2000 a 2010, cuando el protocolo de inducción recomendaba hacerlo por edad gestacional (sin ninguna otra indicación) en la semana 42+0, vs, los años 2011 – 2016, con cambio del protocolo a las semanas 41+3/41+5. Los principales resultados a comparar fueron:

  • Muerte intrauterina
  • Muerte perinatal
  • Puntuaciones bajas de Apgar
  • Intervenciones en el parto
  • Resultados maternos

Conluyeron que:

  • No hubo diferencias en muerte intrauterina y perinatal, permaneciendo en torno a un impresionante 0.9 por cada 1000 nacimientos (cifra alcanzada ya 2 años antes del cambio de protocolo) y puntuaciones bajas de Apgar.
  • Aumentó considerablemente la tasa de inducciones, la tasa de ruptura uterina se duplicó, y la tasa de cesáreas permaneció igual. En Dinamarca ronda el 20%. Inferior en cualquier caso, a España y EEUU.

Estoy a la espera de obtener datos actualizados desde el portal de Transprencia de la Administración General del Estado, sobre tasas de cesárea en España en hospitales públicos y privados. Una información que debería exigirse publicar a cada centro.

Solicitamos a los responsables de los protocolos, de la organziación de las maternidades, que se haga un esfuerzo por actualizar, seleccionar y basar las recomendaciones en toda la evidencia científica ignorada hasta ahora y solo han acogido unos pocos hospitales determinados en España, con resultados extraordinarios. No es necesario mirar al otro lado del océano.

Y en cualquier caso, serán siempre recomendaciones que las mujeres, podremos o no aceptar sin ser coaccionadas o amenazadas en ningún caso. No te pierdas este documento de la web del Ministerio de Sanidad. La ley de autonomia del paciente aplica también, y siempre, a mujeres embarazadas y en proceso de parto.

  1. LB01: A randomized trial of elective induction of labor at 39 weeks compared with expectant management of low-risk nulliparous women. Grobman, W. American Journal of Obstetrics & Gynecology, Volume 218, Issue 1, S601
  2. Normal Progress of Induced Labor. Harper, Lorie M. MD, MSCI; Caughey, Aaron B. MD, PhD; Odibo, Anthony O. MD, MSCE; Roehl, Kimberly A. MPH; Zhao, Qiuhong MS; Cahill, Alison G. MD, MSCI. Obstetrics & Gynecology. Volume 119(6), June 2012, p 1113-1118
  3. Induction of labor at term. Scialli, Anthony R. American Journal of Obstetrics & Gynecology, Volume 221, Issue 1, 79
  4. William A. Grobman MD, MBA y Aaron B. Caughey MD, PhD. American Journal of Obstetrics and Gynecology, 2019-10-01, Volumen 221
  5. Lee, VR, Darney, BG, Snowden, JM, Main, EK, Gilbert, W, Chung, J, Caughey, AB. Term elective induction of labour and perinatal outcomes in obese women: retrospective cohort study. BJOG 2016;DOI: 10.1111/1471‐0528.13807 123: 271– 278.
  6. Perinatal and maternal outcomes by planned place of birth for healthy women with low risk pregnancies: the Birthplace in England national prospective cohort study. BMJ 2011; 343 doi: https://doi.org/10.1136/bmj.d7400
  7. Homer CSE, Cheah SL, Rossiter C, et al/Maternal and perinatal outcomes by planned place of birth in Australia 2000 – 2012: a linked population data studyBMJ Open 2019;9:e029192. doi: 10.1136/bmjopen-2019-029192
  8. Rydahl E, Declercq E, Juhl M, et alRoutine induction in late-term pregnancies: follow-up of a Danish induction of labour paradigmBMJ Open 2019;9:e032815. doi: 10.1136/bmjopen-2019-032815

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