DILATACIÓN

 

Cuello formado, cerrado y posterior

Cuello “permeable” 1 cm, formado:sin borrar.

 

 

 

 

 

 

 

 

Tenía muchas ganas de escribir este post, ya que soy de las que piensa que la información pertenece a las mujeres. En otro escenario, las mujeres nos pondríamos de parto y simplemente dejaríamos que todo sucediese sin más. A su ritmo, confiando en nuestro cuerpo. Sin embargo, dado que la mayoría de partos suceden en ámbitos hospitalarios, y pocos hospitales cumplen con protocolos de atención basados en evidencia y respetuosos hacia la mujer y su bebé, todo lo que sea información es una oportunidad de tomar decisiones informadas y decidir por nosotras mismas acerca de nuestro proceso de parto.

Voy a explicar en qué consiste la dilatación del cérvix durante el proceso de parto. Al final, haré una serie de aclaraciones que considero muy importantes.

Durante las guardias en el hospital, las matronas valoramos a las mujeres que llegan por contracciones a término.  Muchas veces explicamos cosas y me doy cuenta de que muchas mujeres no comprenden lo que quiero explicarles, sobretodo si es para decirles que aún no están de parto y estarán mucho mejor en casa, en su ambiente, tranquilas, esperando a que evolucione.

El cuello del útero 

El cuello del útero, durante el embarazo mide entre 3 y 4 cm, está cerrado y contiene el tapón mucoso que aisla al bebé en su bolsa dentro del útero, del medio externo, protegiéndolo. Además suele encontrarse bastante hacia atrás, o lo que es lo mismo posterior. Cuando se va acercando el momento del parto, variando esto enormemente de una mujer a otra, y siendo muy diferente en un primer parto de los siguientes, comienza a haber cambios en el cuello. Puede soltarse el tapón mucoso, que no será más que una señal de que hay actividad, pudiendo estar el parto muy próximo, o aún semanas lejano. El tapón se expulsa porque el cuello comienza a abrirse.

El borramiento del cuello consiste en que esos 3-4 cm de longitud desaparecen. Por norma general, es lo que más tarda y trabajo lleva en un primer parto, siendo a veces desesperante para algunas mujeres que tienen pródromos (preparto) durante muchos días y a veces generan mucho cansancio. A partir del segundo parto, el borramiento resulta mucho más sencillo y rápido, de manera que un cuello que no está borrado puede estarlo en cuestión de poco tiempo y sin previo aviso.

Cuello formado (sin borrar) y cerrado:                  Cuello “permeable 1 cm”, sin borrar, aun es largo:

                               

Una vez que el cuello se borra, en primeros partos, comienza la dilatación más propiamente, y alcanzar esos 4 cm puede llevar también su tiempo y contracciones que realicen esta labor. En casa estamos mejor, durmiendo entre contracciones, descansando, utilizando el agua caliente, masajes…algunas veces las mujeres vuelven para ser valoradas y se desesperan si han avanzado “solo” 1 cm…y yo les digo que es un avance inmenso!!! Igual que lo es borrar el cuello, qué trabajo el del cuerpo!!! Un cuello que era duro y soportaba el peso del bebé, la bolsa llena de líquido amniótico y el útero y la placenta, se va ablandando y borrando para dejar paso a ese bebé. En este ablandamiento, juegan un papel muy importante las prostaglandinas naturales que el cuerpo de la mujer comienza a segregrar. En toda esta etapa es normal manchar un poco, una especie de moco rosa o sanguinolento…indican avance. El líquido amniótico también contiene prostaglandinas por lo que cuando la bolsa se rompe sin haber comenzado el parto o las contracciones, estas, ayudan a propiciar el cérvix para el inicio del parto.

Una vez que el cuello borrado, se va abriendo, la cabeza del bebé, apoyada y por presión ayuda también a ese avance, junto con las contracciones que tiran de algún modo hacia arriba, como cuando queremos ponernos un jersey de cuello alto y tiramos para que pase por nuestra cabeza. De ahi, la importancia de la VERTICALIDAD.

 Los CM NO SON CM COMO TAL, sino una manera de hablar. De manera que:

1 cm borrado 50%.

Si por ejemplo el cuello esta abierto y cabe un dedo dices 1 cm…y puede ser amplio si te baila el dedo o justo si esta apretado. Si el dedo esta rodeado de pared entonces el cuello  no está borrado. Cuando se borra directamente es un borde circulo-ovalado que se abre dejando paso a la cabeza.

                                                                                                                                

 

1 cm borrado

1 cm borrado

 

 

2 cm borrado

 

3 cm vendría a ser los 2 dedos con los que se explora abiertos con 1 cm de separación entre ellos más o menos. 

4 si los abres más…y muchas veces se dice 3-4 cm o 6-7 cm. Es subjetivo entre quien realiza la exploracion pero algo de consenso  general hay.

4 cm de dilatación

A partir de 7 en realidad miras si hay aun mucho cuello o poco alrededor de la cabecita del bebé. 7 tocas mucha cabeza pero hay cuello alrededor de toda la cabeza cuando vas girando los dedos. 8 hay en toda la cabeza un pequeño cuello:

7 cm de dilatación

9 solo queda cuello en un cuadrante pequeño que suele ser arriba y a la derecha de la pelvis de la mujer.

9 cm de dilatación

Dilatación completa o 10 cm

“10 CM” ya no hay cuello alrededor. Solo tocas cabeza…de manera que no son 10 cm…sino que ya no hay cuello, éste se ha abierto y se ha ido por detrás de la cabeza del bebé.

Lo que muchas matronas sabemos a base de observar en silencio, sin intervenir, sin hacer tactos, es que la manera en que la mujer se mueve, se comporta, los sonidos que emite, las necesidades que tiene, las cosas que comenta, los cambios que se producen, te cuentan cómo va el parto. Las mujeres pueden saber que avanza por cómo se sienten,  por cómo cómo son las contracciones, que van evolucionando, acercándose y llegando a una intensidad muy grande. Cuando hay contracciones cada 2-3 minutos que duran 1 minuto o más, y ya no siente deseo de caminar, solo quedarse en un sitio, hacer posturas, vocalizar, pasa del frío al calor y el calor al frío, no quiere que la toquen,  y siente que no puede más, se suele haber llegado a la fase de transición que mas o menos corresponde con dilataciones de 8 cm….esto obviamente no es ciencia exacta…cada mujer es un mundo, cuántas veces nos seguimos maravillando!!! Mujeres con primeros partos de 3 horas en total, o partos que llaman “precipitados” y yo me pregunto si no es más bien una conjunción de cuerpos hechos para parir, ambiente adecuado y confianza, o si aún hay tantas cosas que no sabemos sobe los partos….conozco un tercer parto de 3 contracciones suaves, 2 dolorosas y un reflejo de eyección que toma por completo el control, naciendo el bebé en menos de 20 minutos…de manera que, aunque suelen cumplirse habitualmente ciertas premisas, el parto es imprevisible, en especial cuando no lo controlamos y lo dejamos hacer sin racionalizarlo todo…

Antes de terminar, quisiera añadir y aclarar ciertas cosas respecto a los tactos vaginales: ¿Son necesarios? Yo pienso que no. Sé que no lo son. Las mujeres parían antes de que se comenzasen a  hacer y se convirtiesen en un instrumento de valoración del progreso de parto.

En los partos en casa rara vez realizamos tactos. Por lo general no hacen falta para nada. Hay muchas maneras de saber que el parto está avanzando y además el tiempo no nos importa mientras las mujer se encuentra bien y confiada y el bebé también está bien. En ocasiones, la mujer es la que puede pedir un tacto, porque desea saber qué progreso está haciendo, aunque esto muchas veces tampoco aporta información objetiva. Pero  para mi, la mujer manda siempre, y si ella lo necesita se hace. Otra cosa es que en alguna ocasión, sabiendo que está muy avanzada por cómo se expresa, por cómo se mueve, por sus gestos, podamos decirle que pensamos que es innecesario totalmente, por evitarle la invasión a su cuerpo, pero en última instancia, ella decide.

Phoebe Wahl 2015

Sin embargo, en los hospitales, encontramos una situación diferente y aunque son invasivos, de algún modo es la manera de poder organizar y tomar decisiones como el ingreso de una mujer en el paritorio. Siempre y cuando ella de su consentimiento. Son invasivos y por lo general dolorosos, ya que es muy difícil relajarse. No debe ingresarse a una mujer que no se encuentra en fase de parto activo, por el simple motivo de evitar intervenciones y generar iatrogenia. Ingresar a una mujer que no está de parto terminará casi inexorablemente en algún tipo de intervención, ya sea estimulación o inducción del parto. Las estadísticas de un hospital cambian inmensamente con 3 actuaciones muy básicas: (Ver Nuevas recomendaciones de la OMS)

  • No ingresar a mujeres que no se encuentran en trabajo de parto activo. Porque una vez que avanzamos a esta fase, es mas difícil que el parto se detenga. Esto “viene a ser” un cuello borrado y con una dilatación de 4 cm (cada vez más se empieza a hablar de fase activa de parto a partir de 6 cm), y contracciones regulares e intensas (cierto, alguna mujer las tendrá más espaciadas y suaves y dilatará igualmente, pero por norma general). Y no es lo mismo una mujer que va a tener su segundo parto y está con 3 cm, cuello borrado y contracciones, que una mujer en su primer parto con esta misma situación.
  • No realizar tactos vaginales para comprobar la evolución de la dilatacion, en un intervalo inferior a 4 horas (con sus matices cuando hay epidurales, o se está intentando que arranque una inducción, etc…)
  • Disminuir las inducciones injustificadas clinicamente  o por una supuesta “gestación prolongada”. Hay hospitales que inducen en la semana 40, otros en la 41 exacta, haciendo creer a las mujeres en general que ya están pasadas de fecha….pero cómo es esto! Los partos normales a término se producen entre la semana 37 y 42. En ese abanico de semanas, cada bebé necesita su tiempo. Monitores a partir de la semana 41 para hacer un seguimiento del bebé y alguna ecografía si fuese precisa para hacer una valoración ,dejando a esos bebés decidir cuándo están listos. Muchos bebés necesitan aún más tiempo, naciendo en la semana 43 sin mayor problema…pero este es otro tema.

Sin más, quisiera añadir que todo esto de medir con números, centímetros, decidir si un parto está en fase activa de acuerdo a esa dilatación, etc, no es MI MANERA PERSONAL de concebir un proceso de parto. Mi concepto del parto es una mujer que en

 su casa, en su intimidad, sintiéndose segura, comienza a sentir contracciones que en un abanico infinito de posibilidades podrá tardar más o menos tiempo en sentirlas más rítimicas, más intensas y pasará por diferentes etapas, desde necesidad de caminar, ducharse, dormir, moverse…a necesidad de encontrar un rincón donde quedarse, agacharse, hacer cuclillas, vocalizar, hacer sonidos, o mantener silencio, llegando a una fase en la que el cuerpo le pide pujar de manera instintiva, a veces con gran fuerza, a veces con suavidad, produciéndose el nacimiento de su bebé sin ninguna intervención ni medición…

Pero teniendo en cuenta que la mayoría de partos hoy en día se producen en los hospitales, siento que aunque sea lo mínimo, algún tipo de medición puede ser útil para apoyar a cada mujer en su propio proceso de parto.

Deseo que algún día las casas de parto existan en nuestro entorno, pudiendo más mujeres parir sin intervención, sin mediciones y si con más compañía (la que ellas deseen) y acompañamiento.

En este video podéis apreciarlo de manera muy sencilla:

https://www.youtube.com/watch?v=bp69ssYswEU&feature=youtu.be

 

Solo añadir que cuando hay epidurales y medicalización, las cosas pueden cobrar ciertos matices diferentes.

 

 

¿NOS ACTUALIZAMOS LAS MATRONAS EN ESPAÑA?

Hace una semana tuve la suerte de realizar un curso en Villaviciosa de Odón, Madrid, de emergencias en parto extrahospitalario con un equipo de matronas que venían de Reino Unido. Ahi, es obligatorio, de manera anual, realizar actualización y simulación en manejo de emergencias obstétricas y reanimación neonatal. Lo llaman Drills and Skills, algo así como simulación y habilidades. La eficacia de la simulación está más que demostrada. Simulación en escenarios reales, con casos que ponen a prueba el conocimiento y la habilidad de los profesionales, con el afán de ayudarnos a mejorar, a corregir errores, a practicar y estar entrenados.

El equipo que hizo realidad este curso, a través de la empresa de la comadrona Helena Eyimi, fueron ella misma y 3 matronas con una experiencia de años en su país, profesoras de Universidad y expertas en Unidades de parto lideradas por matronas (casas de partos), parto en casa (no olvidemos que en Reino Unido es una opción que ofrece el servicio de Salud) y unidades de paritorio. La experiencia que les da realizar este tipo de curso de manera habitual para sus matronas en Reino Unido, lograron que el mismo fuese 100% práctico, conciso, ameno, y muy muy recomendable y aprovechable.

Mediante simulación ,nos dividimos en equipos de matronas y nos tuvimos que enfrentar a diferentes situaciones, material preparado a mano, y en tiempo real intentar manejar y resolver el escenario de la mejor manera para la mujer que está dando a luz y su recién nacido. Hemorragia postparto, secuencia de actuación; distocia de hombros: ¿sabemos resolverla sin tirar de la cabeza del bebé?; reanimación neonatal y prolapso de cordón. La tensión del escenario te ayudan a probarte. ¿Mantenemos la calma? ¿Tenemos claro qué hacer? Aunque las situaciones se refieren a parto extrahospitalario, son conocimientos y habilidades que nos ayudan a mejorar nuestra manera de trabajar en cualquier escenario, para la seguridad de mujeres y bebés. 

En España las matronas casi siempre debemos buscar nuestra formación tras la residencia por nuestra cuenta, pagando de nuestro bolsillo.  Pocos hospitales ofrecen cursos de actualización aunque las matronas estamos deseosas de formarnos y seguir mejorando. Prueba de ello fue la gran acogida que tuvo el año pasado el taller de distocia de hombros que puso en marcha el equipo de Simulación Obstétrica del Hospital Puerta de Hierro en Madrid. Y sabéis, la simulación es eficaz. En el escenario de distocia no tuve problema porque hace menos de un año que pude realizar el taller en Puerta de Hierro. La simulación nos mantiene en forma profesional, evitamos errores, mejoramos los tiempos y los resultados. No puede ser que aún haya gente que diga que en una distocia de hombros tires de la cabeza con fuerza. Tirar de la cabeza puede dañar al bebé de por vida y no resuelve la verdadera distocia, que es un problema de los hombros atascados tras el pubis de la mujer. El trabajo en equipo, la secuencia de las acciones, los tiempos que empleamos en cada maniobra, mantener la calma e informar a la mujer y pedir su colaboración, marcan la diferencia.

Helena Eyimi ofrece también un curso de actualización en sutura perineal, las mejores técnicas para la mejor recuperación de la mujer que es en definitiva lo que nos debe preocupar. No vale suturar de cualquier manera, ni seguir haciéndolo como siempre si hay una manera mejor de hacerlo. Lo que sería ideal, es que esta formación nos la ofreciesen en nuestros puestos de trabajo. Mejorar siempre, es el único camino hacia la excelencia. Y las mujeres y los recién nacidos solo merecen cuidados excelentes.

Me encanta saber que en 2018 nos volverán a visitar con cursos nuevos. Realizarlos de manera anual para estar al día es mi intención. Afortunadamente son situaciones que no suceden a menudo, y por ello la simulación es la mejor manera de no perder habilidades.

Si eres matrona, te  recomiendo que si pasan por tu ciudad no pierdas la oportunidad de asistir. Más allá del gran contenido y diseño del curso, la autonomía de la que goza la profesión de matrona en Reino Unido es contagiosa…convivir con comadronas de otros países te da fuerzaS  y reavivan la ilusión de seguir persiguiendo el cambio.

Con mi compañera Marta durante el curso 🙂

Gracias Helena ❤

Parto en casa: un pasito adelante

Con fecha de Abril, 2017, la ACOG, el Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos, ha publicado una nueva opinión (sustituyendo la última de agosto de 2016) sobre el parto en casa. Puedes leerla en inglés aquí. No es que necesitemos su aprobación, pero siempre es bienvenida la información que aporte posibilidad de elección a las mujeres a la hora de plantearse qué tipo de parto desearían. En una actitud algo más conciliadora publican esta nota que he traducido para descargar al final de esta entrada, y de la que voy a resaltar algunas cosas. Es otro posible recurso más con el que contar cuando nos enfrentamos a personas o colectivos que juzgan a las mujeres por escoger parir en casa, o a los profesionales que queremos ofrecer esa opción. Ya sabemos que en Reino Unido esta opción está respaldada por el Sistema Nacional de Salud. Incluso en segundos partos, es la opción recomendada. También sabemos que la comunicación y coordinación entre las familias y matronas que asisten partos en casa con los hospitales de referencia forman parte del circuito de seguridad. Es un avance que ahora el ACOG muestre mayor flexibilidad hacia el parto en casa.IMG_0656 No sabemos si en España también daremos un paso en este sentido. Aquí parir en casa es una opción minoritaria que cuenta con la desaprobación de la sociedad y la comunidad sanitaria en general, a pesar de la evidencia que avala su seguridad cuando se cumplen ciertas condiciones. Durante la residencia cuando buscaba información sobre diversos temas para la realización de casos clínicos, me encontré en múltiples ocasiones con que la SEGO solía estar de acuerdo con la ACOG. Así que esperemos que en esto también 😉

Quiero dejar claro que me he limitado a traducir. Que hay cosas con las que no estoy de acuerdo y el lenguaje tampoco me parece apropiado, pero no es mi opinión sino una traducción lo más literal posible que es lo que nos interesa conocer. Yo no juzgo los modelos de formación de Matronas en EEUU donde el estar registrada como matrona en muchos lugares lo que conlleva es la limitación de su autonomía y la prohibición de poder ofrecer ciertos cuidados a ciertas mujeres. También, habría que tener en cuenta y en cierto modo lo hacen, el contexto de la Obstetricia en EEUU donde la tasa de mortalidad materna es la más alta de los países desarrollados, con 28 muertes maternas por cada 100.000 nacidos vivos (datos de la OMS), y en lugar de disminuir van en aumento. En comparación, en España por ejemplo, la tasa es de 5/100.000 nacidos vivos. Datos de 2015. Se oye decir de Holanda, otro ejemplo, que la mortalidad materna es mayor debido a los partos en casa, sin embargo esto no es cierto, ya que su mortalidad materna es de 7/100.000 nacidos vivos (2015) y la principal causa de muerte materna es la preeclampsia (2010) factor de exclusión para un parto en casa.

Aspectos a destacar del documento:

  • Una de las cosas que llama la atención y es positiva es que el ACOG RECONOCE que cada mujer tiene el derecho a tomar una decisión médicamente informada sobre su parto. Dice, que es importante, que las mujeres sean informadas de los factores que deben darse para reducir Final-Logo_EDITEDlas cifras de mortalidad perinatal y obtener buenos resultados en un parto en casa.
  • Apuntan un incremento de muerte neonatal de 2/1000 en partos planificados en casa en comparación a 1/1000 en hospitales.
  • Señalan como factores favorables para escoger un parto en casa: una matrona formada disponible; en su defecto un médico que practique obstetricia en un sistema sanitario de manera reglada; acceso a seguimiento del embarazo; acceso a un hospital cercano en transporte seguro y a tiempo.
  • Consideran la mal-presentación fetal, gestaciones múltiples o cesárea previa, podemos-parir_1como contraindicación absoluta para un parto planificado en casa. Sobre los partos con cesárea previa sin embargo reconocen más adelante que en Inglaterra, las mujeres que planificaron un parto en casa después de cesárea mostraron menos factores de riesgo obstétrico, consiguieron más a menudo un parto vaginal y los resultados maternos y perinatales fueron similares a los de las mujeres que planearon un parto después de cesárea en el hospital. Aquí añado yo, que si en general la atención al parto debe seguir tendiendo a respetar mucho mas aún la fisiología del parto (dada la aplastante evidencia y estudios que hay sobre el daño que hacen las diferentes intervenciones, pero eso da para otro post), en el caso de los partos vaginales después de cesárea (PVDC), más aún deberíamos acompañar, apoyar y fomentar partos de mínima o cero intervención para minimizar los riesgos. Los datos de PVDC del equipo de comadronas de parto en casa Neixer a Casa son realmente impresionantes. Publicados aquí. Lo que señala la ACOG también es que sus cifras no coinciden con las de otros países en estos buenos resultados.
  • Señalan la importancia de la integración de los partos en casa en el sistema de salud en el sentido de una mejor comunicación y coordinación con los hospitales como también señalan las guías de práctica clínica en Reino Unido. Se hace mención en este sentido de los buenos resultados obtenidos en países como Inglaterra o Países Bajos.
  • Reconocen que estudios recientes aportan información fiable que muestra: que en partos en casa las mujeres sufren menor intervención, incluida la inducción o estimulación del parto, analgesia epidural, monitorización continua, episiotomía, parto instrumental y cesárea. Los partos en casa también se relacionan con menos desgarros vaginales o perineales de tercer y cuarto grado, así como menor morbilidad infecciosa materna. Este dato me parece un dato muy valioso dada la cantidad de antibióticos que un gran porcentaje de mujeres reciben intraparto y los estudios que muestran cada vez más las consecuencias en el recién nacido.
  • Otro aspecto a destacar es que reconocen que en proporción, más partos en casa son asistidos por matronas que los partos hospitalarios y que estudios aleatorizados muestran que los cuidados llevados por matronas se asocian a menos intervenciones intraparto. Si esto es así de claro, evidente y rotundo, empecemos a trabajar hacia ese modelo de cuidados. Si no, ¿de qué nos sirve la evidencia? birth-photographers-competition-5
  • La cercanía a un hospital y un medio de transporte para realizar traslados en caso de ser necesario es también un criterio de inclusión a tener muy en cuenta al planificar un parto en casa. Vuelven a insistir en la necesidad de coordinación/comunicación.
  • En relación a esto anterior, otro comentario merece mi aplauso: cuando se produce un traslado anteparto, intraparto o postparto de un parto en casa, el sanitario que los recibe en el hospital debe adoptar una actitud de NO JUICIO hacia la mujer y aquellas personas que la acompañan. Si lo dice la ACOG, trabajemos en ello también. Porque insisten por tecera vez en el texto: cada mujer tiene el derecho a tomar una decisión médicamente informada sobre su parto.
  • Como principales motivos de traslado señalan que la mayoría de los traslados intraparto son por falta de progresión; dudas acerca del bienestar fetal; necesidad de analgesia; hipertensión, sangrado y malposición fetal.
  • Por último se insiste en la figura de la matrona cualificada y su papel en la seguridad del parto en casa planificado.

Aquí os subo el “ACOG PARTO EN CASA” ,pdf con la traducción del texto publicado por la ACOG.

Si deseas información sobre cómo funciona parir en casa en España, no dudes en contactar 🙂

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(AL SEÑALAR LAS PRECIOSAS IMÁGENES DEBE APARECER SU AUTOR Y LA REFERENCIA A SU PÁGINA WEB)

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