Posición posterior y pródromos insidiosos

En esta entrada…de abril 2019, quedé en hablar sobre la posición posterior de la cabecita del bebé. En esa entrada cubro en realidad casi todo y te recomiendo leerla si estás en esta situación o si como matrona lo ves a menudo. Mujeres que vienen durante días seguidos a urgencias por contracciones realmente regulares e intensas, sin que el parto termine de arrancar. Y no, no es normal. Son contracciones muy dolorosas, no fisiológicas, que agotan a la mujer, convirtiendo la sensación de dolor, en sufrimiento.

La posición posterior quiere decir, que el bebé está con su espalda hacia atrás, con la espalda de la madre, y su cabecita en lugar de mirar hacia atrás, mira hacia delante. Una imagen vale más que mil palabras:

A veces, es similar cuando un bebé está en derecha posterior: su espalda en tu derecha, y en posterior. Puedes ver mejor las posiciones de los bebés en la entrada de Mapeo del Vientre.

La posición posterior, para algunas mujeres no supone ningún problema. Sabemos que muchos bebés en posterior al iniciar el parto, irán rotando hacia anterior. Las contracciones les ayudan a girar. La contracción se inicia arriba, en el fondo del útero y se propaga hacia abajo, de manera que el bebé es animado por esa presión a rotar. También el suelo pélvico contribuye a esta rotación. Cuando la cabeza contacto con la musculatura del suelo pélvico, éste se activa y facilita la rotación de la cabecita del bebé. Se estima que de los bebés que inician el parto en posición posterior, solo un 4-10% llega hasta el final persistiendo la misma posición. En muchos casos, no se da esta situación de 2-4 noches sin dormir y agotamiento. La posición pasa desapercibida y no tiene mayor importancia.

La mayoría de bebés comienzan el parto desde una posición lateral (izquierda transversa). La posición anterior, es favorable al final del parto. No es una posición de inicio del parto. El bebé va rotando durante el proceso, adaptándose a los espacios de la pelvis. No comienzan en anterior. La divulgación en redes de personas que no asisten partos, confunde mucho. Cuidado con perfiles que están dando preparación al parto sin ser matronas, ni siquiera sanitarios y dando información inadecuada. No es honesto. Y lo digo por dudas que me llegan.

La posición posterior normalmente viene desde el embarazo. Para algunos bebés es una posición normal. Pero para otros es resultado de inadecuada higiene postural, trabajos que nos obligan a estar sentadas muchas horas cada día y la falta de movimiento diario. Los bebés se acomodan a la pelvis materna, o a una placenta anterior (que está en la parte de delante del útero).

No estoy para nada diciendo que siempre sea un problema. A veces, cuando empiecen las contracciones el bebé rotará a la posición que necesite para nacer. ¡No todas las pelvis son iguales!

Pero sí, hay veces, que sí, ¡es un problema! Un problema que aumenta la necesidad de epidural, parto instrumental y cesárea de manera “justificada”.

La actividad física en el embarazo es absolutamente necesaria. La mayoría de mujeres paren. Y ya está. Pero el estilo de vida occidental no es fisiológico. Esto no es desconfiar de nuestra capacidad para parir. Esto es una realidad. Nos sentamos mal, sobre el sacro. Horas y horas al día. Durante años y años. Nos tumbamos en el sofá cada día. No hacemos cuclillas, posición natural de descanso. Trabajamos sentadas durante horas. Igual que te contracturas la espalda por ello, nuestra pelvis, nuestro periné, nuestro abdomen, se resienten también. Los músculos se acortan, se tensan. Perdemos movilidad. Y si, parimos. Claro que sí. Pero a veces el estilo de vida lo dificulta.

Confiar en el diseño natural del parto, ¡si! 100%. Pero negar que el estilo de vida cada vez lo va dificultando más, solo deja sin recursos adecuados a las mujeres que sí tienen partos más difíciles por la posición del bebé. No todo es confiar. Y no todo es culpa de una mala asistencia. A veces, incluso con la mejor asistencia del mundo, la posición complica o imposibilita el parto.

Varios estudios confirman que una posición posterior persistente al final del embarazo, está relacionada con:

–Embarazo que llega y /o pasa de la semana 41-42. Prolonga el embarazo. Esto es, porque la cabeza permanece alta y no hay estímulo sobre el cérvix, que tarda más en madurar. Si llego a estas semanas y me inquieta:¿Cómo está colocado mi bebé? Puede que no tenga nada que ver. Algunos bebés SOLO necesitan más tiempo de gestación. Sin más. Pero para descartar, mapea el vientre. Muchas veces encontramos a un bebé en posterior, o con la espalda a la derecha o en derecha transversa. Están deflexionados y por eso altos, no consiguen encajarse. Un bebé en posterior puede parecer encajado. Incluso en ecografía os dicen que lo está. Pero suelen estar deflexionados: en lugar de pegar bien la barbilla hacia el pecho, su cabeza se extiende hacia atrás. En esta posición no entran igual de bien en la pelvis. Y su cabecita, no se amolda tampoco igual que cuando sí está flexionada.

– Rotura de bolsa sin que comience el parto después de unas horas consideradas más habituales (en torno a 24). No hay contracciones. Sale muchísimo líquido porque la cabeza no tapona igual que en un bebé en anterior o flexionado.

-Noches varias de comienzo y parada de contracciones MUY dolorosas con el consiguiente agotamiento de la madre.

-Contracciones más irregulares durante el parto.

-Dilatación más lenta hasta que el bebé rota a una posición transversa/anterior. Esto sucede porque la cabecita del bebé no consigue apoyar sobre el cuello del útero. El apoyo del bebé y el inicio de las contracciones son los 2 pilares del avance del parto (junto con las prostaglandinas y hormonas que posibilitan que el cuello madure: se ablanda, se acorta y se orienta hacia delante). El bebé con la cabecita en posterior, deflexionada y/o derecha entra en la pelvis con un diámetro mayor que un bebé con su cabecita FLEXIONADA transversa/ anterior.

-Claro, la cabeza se amolda y se acabalga. La pelvis se abre. Pueden nacer en posterior. Algunos con extrema facilidad. En especial si están flexionados aunque estén en posterior. Otros con mucha dificultad. Pero nacen. Y otros, no pueden nacer así. De hecho, muchos bebés en posterior o mal colocados, van a tener una frecuencia cardiaca alterada durante el parto. Es posible que aparezca meconio. No están diciendo que no se encuentran cómodos. Y tenemos que escuchar.

Algunos bebés se flexionan y entran en posterior. El parto avanza. El expulsivo puede ser más largo pero si el bebé aguanta bien, ya está. Algunos partos son fluidos en posterior. Depende del cuerpo de la mujer, la movilidad de la pelvis, su suelo pélvico y la flexión de la cabecita.

Algunos bebés en posterior, chocan con tu pubis. Su cabeza por detrás, la zona del occipital, se choca con el sacro. Este le invita a la deflexión. La frente se da contra el pubis y produce un dolor punzante en el pubis como cuchillazos durante las contracciones, que no es fisiológico. Es una señal, una invitación a gritos para tomar cartas en el asunto.

Que nadie te diga que eres floja, o que no aguantas, o que no colaboras, o que exageras. Este dolor, no es de parto. Los pródromos insidiosos son reales. El dolor punzante es tremendamente doloroso.

Un factor externo que puede propiciar que persista o suceda una posición posterior del bebé durante el parto, es la epidural si permanecemos durante la dilatación tumbadas en la cama boca arriba. La epidemia de inducciones en las que la epidural se hace necesaria desde etapas iniciales del parto, conlleva la falta de movimiento fisiológico que acompaña el correcto descenso del bebé.

Es una cuestión lógica de gravedad. La cabeza y la espalda del bebé pesan más y si nos tumbamos boca arriba pueden irse hacia atrás. Por eso es imprescindible movilizarnos si hemos decidido utilizar la epidural. Otro problema añadido es que al estar confinadas a la cama, hay posiciones que el bebé no tolera y a veces eso requiere que solo podamos utilizar uno de los 2 lados por ejemplo. Debemos movilizarnos con epidural en la medida de lo posible. Alternando lados, asimetrías y cuadrupedia. Una epidural ideal permite que la mujer puede adoptar también la posición de cuadrupedia. Pero esto no se consigue siempre. Con epidural, debemos procurar un “circuito de movimiento que incluye ambos lados semi boca abajo y posición de cuadrupedia, que puede ser auxiliada por un balón cacahuete o fitball pequeño de 45 cm. En esta imagen, vemos la propuesta de Penny Simkin, Roll Over.. o rotar por todas las posiciones. Lateral, lo más boca abajo posible. “Semiprono”.El brazo que está debajo se mete hacia atrs y apoya el hombro en la cama. Una pierna hacia arriba con asimetría

Como veis, soy incapaz de ir al grano sin dar muchas explicaciones. Pero vamos allá. La posición posterior algunas veces, no es un problema. Muchos bebés rotarán durante el parto, en especial cuando podemos movernos con libertad, estando la pelvis libre para que el bebé encuentre el espacio. De los bebés que llegan al final en posterior, algunos nacerán en esta posición, sin más. Será más fácil en partos no medicalizados, pero también nacen así en partos medicalizados. Algunos con una facilidad extrema. Generalmente esto sucede en mujeres que NO es su primer parto. Pero en ocasiones mujeres en un primer parto, también dan a luz a bebés mirando hacia el cielo sin gran dificultad. Algo más laborioso pero nada llamativo.

En otras ocasiones, los bebés nacen en posterior con bastante dificultad. Partos muy largos, muy laboriosos, con un dolor mucho más intenso, localizado con frecuencia en el recto y pubis. Expulsivos muy largos, en los que los bebés también dan señales de agotamiento a través de su frecuencia cardíaca y meconio en el líquido amniótico. Es muy importante auscultar adecuadamente a estos bebés. Puede ser que estos partos necesiten intervención justificada. Lo cuento al final de la entrada.

Sobre pródromos insidiosos os contaba en la entrada de prodromos:

La situación es la siguiente: contracciones dolorosas, contracciones intensas, que se acercan en el tiempo, son largas y  no permiten el descanso. Lo suyo es pensar que está comenzando el parto activo. Las contracciones son lo suficientemente dolorosas, pero muchas mujeres saben/sienten que aún tienen que ser algo más fuertes, a la espera de un cambio, pasan la noche en vela, activas, caminando, usando la pelota, dándose duchas y baños o intentando descansar a ratos, pero ese cambio no llega y al amanecer las contracciones parecen desaparecer…”falsa alarma” pensamos. O quizás la mujer ha ido a urgencias. Perfectamente parece que es el inicio del parto. Parece no haberse producido dilatación o es pequeña y la mujer vuelve a casa.

Esto se repite la noche siguiente. Y la siguiente. La observas y ves perfectamente que son contracciones regulares. Largas. Pero personalmente veo que el dolor no es fisiológico. El esperado en un parto. Es un dolor diferente. Punzante. Es demasiado. Y además lleva 2 o 3 noches sin dormir. Pero sigue con 1 cm. Pones el monitor solo para confirmar lo que ya sabes sobre las contracciones.

Y entonces, les pregunto: ¿Dónde notas los movimientos del bebé? Y llevando la mano debajo del esternón, te dicen “aquí”. En todo el centro del abdomen y arriba. Le pides permiso para confirmar lo que ya sabías. Y tocas piecitos, rodillas y piernas en todo el abdomen. El bebé está en posterior. Y además les pregunto si tienen dolor en el pubis y les pido que me lo describan. Si es afirmativo, el dolor siempre es punzante. Si no lo hay el bebé si está flexionado.

POSICIÓN DERECHA:

En algunas ocasiones, los bebés con la espalda a la derecha, los pies bajo la costilla izquierda, tienden a posterior pero sobre todo no consiguen flexionar. Se da con frecuencia la situación de bebé no encajado incluso en semana 41 siendo un primer parto. En absoluto estoy diciendo que la posición a la derecha sea un problema en si misma, pero si puede suceder este cuadro. Porque no somos simétricas y por la izquierda tienen más facilidad de flexión anatómicamente. Es una cuestión objetiva ANATÓMICA:

• Por la derecha tenemos el colón ascendente.
• El útero está algo en inclinación y torsión a la derecha.
• El sacro se mete levemente en la derecha y el suelo pélvico está “más alto” por la izquierda, la cabecita del bebé entra en contacto antes con la musculatura por la izquierda.

Cada una tenemos nuestra pelvis. Algunos bebés a la derecha harán el recorrido a posterior y luego a izquierda durante el parto. Otras veces rotan fácilmente hacia delante, desde la derecha. Simplemente lo señalo porque estas mujeres tienen derecho a tener recursos. No es para PREOCUPARSE. Es para ocuparse. Si la cabecita está alta, es porque no flexiona, no desciende y no apoya. Ocuparse es liberar tensiones, acortamientos para que el bebé flexione y descienda y el parto fluya, como debe.

Si hay ese dolor punzante en el pubis, además de posterior, el bebé está deflexionado o con la cabeza apoyada en el pubis, y no termina de entrar por el espacio superior de la pelvis. Así que esa mujer necesita algo más que que yo la envíe a casa porque realmente, no está en fase de parto activo. En función de hasta donde se ve capaz la mujer, podemos probar más o menos cosas. Y no siempre funcionan. Pero muchas veces SI son el inicio de un cambio. Y otras veces parecen casi milagrosas.

Llegados a este punto: días sin dormir, la mayoría de mujeres lo que desean o necesitan es la epidural. Necesitan tregua. Realmente necesitan descansar. Si pillamos esto la primera noche, podemos optimizar la energía y la fuerza que aún conserva la mujer. Lo cierto es que la epidural en estos casos produce relajación en un cuerpo muy tenso por lo que lleva encima. A veces es casi imprescindible y puede ser una herramienta positiva. La dilatación puede desencadenarse con facilidad por esa relajación, pero aún tenemos que trabajar con esa posición posterior. Una de cal y otra de arena. Hay que movilizar mucho y puede que se consiga o no modificar la posición.

Existe la posibilidad de que termine siendo un parto instrumental, un intento de rotación manual de la cabeza (a veces funciona y otras no. Porque con la cabeza tiene que rotar el cuerpo también) y en determinadas ocasiones, una cesárea necesaria, porque el bebé no puede flexionar y descender. Y no debemos forzarlos. Sobre todo cuando muestran señales de pérdida de bienestar.

Estos bebes hacen un gran esfuerzo por amoldar su cabeza. A veces el bebé desciende en posterior y cuando llega a las espinas ciáticas, con ayuda del suelo pélvico de pronto rota y nace de inmediato. Lo consiguen si. Se amoldan. La vida está diseñada para conseguirlo. Pero no significa que haya sido un viaje suave para el bebé.

Qué propongo entonces:

Ayudar externamente a liberar espacio para el bebé. Las contracciones ayudarán a girar al bebé y a encajar para que se inicie el parto. En este punto inicial, podemos intentar dar espacio al bebé. Son ejercicios externos nada invasivos. Poder realizarlos dependerá de la fuerza y disposición que conserve la mujer. Yo pienso que vale la pena intentarlo. Pero lo ideal sería detectar esto lo antes posible, si ya hay señales como un embarazo que se prolonga y el bebé está alto. Algunos bebés simplemente gestan más tiempo. Se trata de DIFERENCIAR. A veces no conseguimos nada.

Empezaría por un baño relajante de agua caliente que libere tensión muscular, fascias y ligamentos. Si las contracciones te dan tregua, pide cita urgente con fisio para liberación miofascial de los pies a la cabeza. Relajar tejidos, quitar tensiones.

Seguiría por estiramientos de todo el cuerpo:

Cervicales, espalda, caja torácica, psoas, diafragma, abdominales, isquiotibiales y gemelos. Realiza estiramientos suaves. Respira profundamente al hacerlos. Siente que liberas y abres espacio para que tu bebé, cambie su posición. Haz solo lo que hagas con seguridad. Descansa en cada estiramiento unos segundos. Realízalo buscando bienestar. Sin contracciones o con contracciones según necesites.

Sería ideal, a continuación realizar rebozo abdominal. Si tu matrona sabe hacerlo, pídele que te enseñe o lo haga contigo. El rebozo es seguro siempre que se hace bien. A veces se ven cosas en redes sociales de algunos profesionales que da miedo. No todo vale. Sin formación, no se deben realizar las técnicas. Aquí tenéis a Ginny Phang de OMP realizando rebozo abdominal. OPM es Optimal Maternal Positioning. Formación que también tengo hecha.

El rebozo es de origen mexicano. El rebozo es un pañuelo tradicional que llevan las mujeres mexicanas desde hace cientos de años. Es una tela tejida, no elástica, ni de seda. Mantear es el acto de usar el rebozo para masajear, hacer vibrar los tejidos. Recoge el abdomen sin dobleces y lo eleva entre 1 y 2 cm. A continuación, sin perder la tensión tamiza el abdomen, transmitiendo vibración para relajar fascia y musculatura. No lo hagas si no lo tienes claro.

Siguiente: rebozo en la cadera para relajación de suelo pélvico, fascias y musculatura de la pelvis posterior.

Liberación lateral de suelo pélvico: para relajar y elongar: suelo pélvico y sacro, así como ligamentos y musculatura que se inserta en el sacro que es tremendamente compleja. Esto dará una apertura casi de 360º al espacio que el bebé encuentra. A ambos lados. Al menos 5 minutos o 2 contracciones. Cada 3-4 horas

Rodillas pecho abierto: con contracción y sin ella. Durante unos minutos. Ayuda al bebé a salir de la deflexión, del apoyo en el pubis. Puede así volver a entrar más flexionada o girar. Revierte la posición. Lee bien la definición. Puede producir mareo. Si tienes hipertensión o reflujo, no la hagas.

Retroversiones: Abdominal lift and tuck: retroversión de la pelvis, más elevación del abdomen hacia arriba y hacia dentro. Con la contracción. Con tus manos, y la pelvis bien en retroversión, rodillas flexionadas, con tus manos, coge tu abdomen y eleva y luego mete hacia dentro.

Puede que nada funcione. Os recuerdo que hay posiciones posteriores que no supondran ningún problema . De pronto nacerá un bebé mirando a su mamá. Hay posteriores que darán estos pródromos agotadores y vale la pena identificar la posición e intentar trabajara sobre ella. No es verdad que vayan a terminar en cesárea por no hacerlo (muchas me habéis comentado esto). La mayoría de bebés rotarán o nacerán. Y algunos pocos necesitarán instrumentarse y en ocasiones terminar por cesárea. A mejor manejo mejores posibilidades. Pero no siempre lo tenemos todo en nuestras manos. Esto es algo que tenemos que entender. Claro que hay partos posteriores que acaban en forceps o cesárea porque no se ha podido hacer más. Partos fisiológicos sin epidural con movimiento. Entiendo al 100% la desconfianza hacia el sistema. Pero a veces sucede. Y escribo para que haya más posibilidades, pero aún así, a veces la intervención es necesaria y bien aplicada.

Muchos partos que se trasladan de casa, por no progresión o agotamiento materno, no son otra cosa que posteriores o deflexiones.

Para cerrar os cuento que estas cosas NO NOS LAS ENSEÑAN en ningún lado a matronas u obstetras. Que es una información que yo he ido escarbando y descubriendo en internet. Haciendo formaciones diferentes con Gail Tully de Spinning Babies , OMP. Mamastefit, o GDS. He seguido ampliando con otras formaciones porque incluso Spinning Babies es insuficiente. Intraparto, las matronas somos las que debemos saber trabajar. De ahí, nacen los cursos de BIOMECÁNICA MATERNOFETAL INTRAPARTO, donde se une esta comprensión con el momento del parto, lo que nos dice el bebé y la necesidad de la madre.

Difundo como muchas otras profesionales y comparto. El curso de Biomecánica materno fetal solo persigue que más mujeres tengan mejores acompañamientos. Pero que es el sistema el que debería formarnos mejor. Y no creo que seamos incompetentes por no conocerlo. No está ahí fuera sin más al alcance. El sistema falla a las mujeres y también a los profesionales. Cambiarlo depende de todas.

Nota: Estas técnicas bien hechas son seguras. La información aquí ofrecida no puede considerarse consejo médico ya que desconozco la situación particular de cada una. No me hago responsable de ningún daño o perjuicio producido si no he supervisado previamente la situación concreta.