Siembra vaginal en nacimientos por cesárea

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Siembra vaginal en bebés nacidos por cesárea

El estudio y conocimiento de la microbiota humana es una ciencia en crecimiento vertiginoso. A grandes rasgos (no soy experta en microbiota más allá de lo que puedo leer y estudiar como matrona, desde la inquietud profesional, y como persona desde la inquietud por la salud personal), la microbiota humana, está formada por miles de millones de microorganismos que nos aportan múltiples beneficios, debido a las funciones que cumplen en nuestro cuerpo.

Entre estas funciones, se encuentra la inmunitaria, la de digestión y absorción de nutrientes, la producción de ciertas vitaminas y la protección frente a sustancias tóxicas.

La microbiota está constituida por bacterias, hongos, virus, arqueas y protozoos. Cuando se encuentra en equilibrio, nos ayuda a mantener la salud. Sin embargo, cuando los microorganismos crecen o disminuyen de forma inadecuada, o se encuentran donde no deberían, pueden causarnos alteraciones de la salud. Pero esto sucede precisamente, por falta de salud. La microbiota de la piel, la oral, la intestinal y la vaginal, son diferentes.

A nivel intestinal y oral, encontramos una microbiota muy diversa y compleja. La microbiota vaginal es algo menos diversa. Predominan en ella las comunidades de lactobacilos. Al ser la vagina una mucosa expuesta al exterior, posee una microbiota específica de protección frente a microorganismos patógenos. Los lactobacilos, impiden que microorganismos nocivos para el tracto genitourinario se establezcan y son capaces de producir sustancias antimicrobianas. Los lactobacilos favorecen un pH ácido en la vagina, impidiendo el crecimiento de microorganismos no deseables.

En el endometrio, dentro del útero, también encontraremos una microbiota específica, dependiente de la microbiota vaginal. Cuando se encuentra en condiciones de salud, la microbiota del endometrio participa activamente, facilitando la implantación del embrión, que como sabemos, necesita que el sistema inmune de la madre lo permita, pues no deja de ser un “cuerpo extraño” en su organismo. En procesos de infertilidad, la microbiota endometrial y vaginal es un aspecto a valorar. La presencia de una microbiota inadecuada o patógenos, se relaciona con problemas de implantación, y partos prematuros, así como rotura de bolsa antes de tiempo.

Durante el embarazo, la microbiota de la madre cambia a lo largo de los trimestres, es dependiente también de su estado de salud general. Afecta la alimentación, el entorno, el estrés, el descanso o el uso de antibióticos.

Especialmente en el tercer trimestre, aumenta la diversidad de microorganismos presentes en la microbiota vaginal. Se enriquece aún más en lactobacilos durante el segundo y especialmente, tercer trimestre, para impedir el ascenso y colonización de patógenos al útero. Además, se hacen presentes en la microbiota vaginal, cepas de la cavidad oral, la piel, y el intestino de la madre. Al pasar por el canal del parto, el bebé tendría exposición leve a estos microorganismos, preparándolo para iniciar una buena tolerancia, así como favorecer el desarrollo adecuado de su sistema inmune.

La colonización del bebé al nacer, es importante para su metabolismo y su sistema inmune. Sin embargo, sabemos que el útero no es estéril, y la exposición y presentación de microorganismos al bebé, estaría sucediendo desde el embarazo. Placenta y líquido amniótico poseen una microbiota al parecer, semejante a la microbiota oral de la madre. Esto nos alerta de la importancia una vez más, de la salud bucodental antes y durante el embarazo. Las enfermedades bucodentales se relacionan con aumento de riesgo de bebés de bajo peso y partos prematuros. Podría ser, por la llegada de estos microorganismos patógenos a la placenta.

 ¿Cómo sucede? Mediante la translocación de algunos microorganismos y también, metabolitos que producen las bacterias en el intestino materno: pasarían a la sangre a través de la barrera intestinal, cruzando la placenta. Los metabolitos contienen fragmentos de ADN. Su «presentación» al bebé, daría lugar el inicio del reconocimiento por parte del sistema inmune del bebé. Es decir, respuesta inmunitaria y recuerdo, de manera que al nacer no se vea expuesto de golpe a un mundo microbiano diverso y complejo. La adquisición de estos componentes clave, por parte del bebé en útero, establecería ya, los cimientos del sistema inmune y la tolerancia hacia los diferentes microorganismos que formarán parte de su propia microbiota.   

(Mishra A, et al. Microbial exposure during early human development primes fetal immune cells. Cell. 2021; Kaisanlahti et al. Microbiome -2023; Miko E, et al. The Maternal–Fetal Gut Microbiota Axis, Life 2022).

Aunque queda mucho por conocer en el campo de la colonización intrauterina, sí está más claro el proceso de colonización durante el parto y por tanto de la variación en función del tipo de parto. No solo diferencias entre parto vaginal y cesárea, sino que existen diferencias en la colonización entre bebés nacidos vaginalmente en casa, en el agua, o en el hospital. Y también en partos mediante cesárea programada o cesárea durante el transcurso del parto ya iniciado (de recurso). Los estudios en algunos puntos son escasos, pero sin duda se nos plantean preguntas interesantes para estudios como por ejemplo, ¿qué pasa en un parto velado?

Pero centrémonos en la siembra vaginal en cesáreas. Los estudios muestran que los bebés nacidos por cesárea, presentan un microbioma intestinal diferente a los bebés nacidos por parto vaginal, ya que no pasan y por tanto no adquieren, la microbiota vaginal y perineal materna. Esto es importante: no solo hablamos de microbiota vaginal, sino por proximidad al ano, de microbiota fecal e intestinal materna.

A grandes rasgos, los bebés nacidos por vía vaginal, adquieren una microbiota con alta presencia de Lactobacillus, Escherichia, y Bacteroides: presentes en la microbiota materna. Y los bebés nacidos por cesárea programada, presentan bacterias propias de la piel de la madre y hospitalarias: Estaphylococcus, Enterococcus, y Klebsiella. Se piensa, que esta situación, sería parte del motivo por el que en la mayoría de estudios, los bebés nacidos por cesárea presentarían mayor riesgo de alergias, asma, diabetes tipo 1 u obesidad a lo largo de la vida. Sin embargo, es importante tener en cuenta que no conocemos los múltiples mecanismos implicados y que estas condiciones tienen muchos más factores desencadenantes. Nacer por cesárea es uno de esos posibles desencadenantes.

El embarazo, la genética, el ambiente en el que crecen los bebés, tóxicos ambientales, disruptores endocrinos, edulcorantes, conservantes, la presencia de hermanos, mascotas, el contacto con la naturaleza, la nutrición, el tipo de lactancia, la vitamina D o el pinzamiento precoz en las cesáreas y un infinito etc., pueden ser factores a favor o en contra.

Para intentar paliar la ausencia de paso por el canal del parto, desde hace una década, se estudia la posibilidad de establecer una siembra vaginal en los bebés nacidos por cesárea:

  • El método más utilizado, consiste en la introducción de una gasa húmeda (con suero salino estéril) en la vagina de la madre antes de una cesárea programada durante al menos 30 minutos. Tras la cesárea, la gasa es restregada por la boca, cara y cuerpo del bebé. El resultado parece ser una restauración parcial de microbiota vaginal en los bebés comparados con bebés sin siembra. (Revisión sistemática 2024: X. Wang, H. Cui, N. Li et al. Journal of Infection 89 – 2024).
  • En 2020, se presentó un estudio donde se administró a recién nacidos por cesárea, materia fecal materna, diluida en leche por vía oral. Los resultados de este estudio parecen mejores que los de la siembra vaginal, restableciendo mejor una microbiota similar a la del parto vaginal (Korpela et al., 2020, Cell 183, 324–334 October 15, 2020). Este proceso, requiere seguir investigando. Se basa en técnicas de FMT (fecal microbial transplantation), una terapia que consiste en el trasplante de microbiota intestinal de un donante a una persona con enfermedades digestivas. Tiene sus propio estándares de seguridad. 
  • También se han presentado variantes de la siembra con gasa: introduciendo y  manteniendo la gasa con la microbiota vaginal materna en suero, y administrando de forma oral este suero “contaminado” al bebé al nacer. Este procedimiento dio como resultado una colonización escasa o inexistente por lo que no parece ser un método adecuado. (Wilson et al. E.BioMedicine 69 – 2021).

A día de hoy, no existe un protocolo que nos diga cuál es la mejor forma de hacerlo. Algunos profesionales alertan de sus riesgos, sin embargo, esto se debe racionalizar y tomar sin duda, las medidas oportunas: individualizar y realizar cribados. Es una estrategia prometedora para restaurar, aunque sea, parcialmente, la microbiota materna en el bebé recién nacido por cesárea.

La revisión sistemática de X. Wang, H. Cui, N. Li et al. de 2024, nos resume los estudios mejor planteados hasta la fecha y sus resultados. Incluyeron 8 estudios, que sumaron una muestra de 558 bebés nacidos por cesárea programada (haremos distinción para hablar de ello más adelante). De estos 558: 

  • 274 fueron expuestos a siembra vaginal
  • 284 no lo fueron.
  • Se incluyeron 261 bebés nacidos por vía vaginal, para realizar las comparaciones.

Para medir la diversidad de la microbiota, se utilizan principalmente dos índices: alfa y beta:

  • Diversidad α: se refiere a la diversidad de especies y riqueza de las mismas en una determinada muestra individual.  
  • Diversidad β: compara las muestras entre sí.

En todos los estudios, se realizaron pruebas para descartar presencia de estreptococo B y enfermedades de transmisión sexual (VIH, sífilis, clamidia) y también, se realizó una tira de pH para determinar un pH < 4.5 en la vagina. En 4 de los estudios, se realizó la impregnación de la gasa en la vagina ANTES de administrar antibióticos a la madre (las cesáreas como cirugía abdominal mayor requieren un antibiótico profiláctico antes de la intervención).

Siembra vaginal (SV) :

    • Dos de los estudios encontraron aumento de Bacteroides phylum, en los bebés con siembra vaginal (SV) en comparación a los nacidos por cesárea sin la misma. Otro, sin embargo, no halló diferencia.
    • En 3 de los estudios, se encontró un aumento de Lactobacillus, mientras que otro no halló diferencias con y sin SV.

 Seis de los estudios hicieron seguimiento más allá del día de nacimiento:

  • Song et al. observaron que, a los 2 días del nacimiento, los bebés con SV contaban con predominancia de Bacteroides y Estreptococcus, típico de bebés nacidos por parto vaginal. Al mes de vida, surgieron Clostrid
  • ium y Bifidobacterium coexistiendo con la presencia continuada de Bacteroides y Streptococcus. A los seis meses aumentó la diversidad, incluyendo también Lactobacillus y Haemophilus.
  • Zhou et al. siguieron la evolución de la siembra vaginal a los 3, 7, 14, 30, y 42 días. Encontraron perfiles de microbiota más similares a los de bebés nacidos por parto vaginal, con mayor presencia de Lactobacillus y Escherichia.
  • Dominguez-Bello et al. observaron aumento de Lactobacillus a los, 1, 14, y 30 días de vida.
  • Liu et al. encontraron aumento de Lactobacillus y Bacteroides al nacimiento y 6 meses. Este aumento desapareció a los 12-24 meses.
  • Mueller et al. encontraron menos presencia de Enterobacter a los 2–3 días y menos Clostridium al mes.
  • Por su parte, Wilson et al. no encontraron diferencias en la microbiota al mes y 3 meses de vida, en el estudio que utilizó la gasa en remojo en suero, con posterior administración del líquido por vía oral.

Además, varios estudios analizaron también las bacterias presentes en la gasa utilizada para impregnar al bebé, e identificaron que efectivamente, la gasa contenía Lactobacillus y Bifidobacterium de la madre.

Esta revisión sistemática, concuerda con otros estudios: la vía del nacimiento cambia la microbiota intestinal de los bebés. Tres de los estudios incluidos, observaron cambios significativos con aumento de Bifidobacterium, Lactobacillus, y Bacteroides, en los bebés con siembra vaginal en comparación a los bebés que no la recibieron. La presencia de Bacteroides, parece deberse a la capacidad de la siembra vaginal de transmitir también microbiota fecal materna, pues son bacterias especialmente presentes en el intestino. En partos vaginales, se ha confirmado que bacterias del intestino materno colonizan el sistema digestivo del bebé. Por lo que la siembra vaginal, podría posibilitar la trasnferencia de estas bacterias al sistema digestivo del bebé. 

Dos estudios señalaron la presencia de microbiota oral, de la piel, y de heces, en la microbiota vaginal en el momento del parto. Quizás, sería importante integrar en la siembra vaginal, no solo microbiota de la vagina, sino también perineal.

Se mantiene la hipótesis de que la siembra vaginal, actuaría en el período ventana que es el nacimiento, pudiendo disminuir los riesgos habitualmente asociados al nacimiento por cesárea. 

La revisión, encuentra que la microbiota de los bebés nacidos por cesárea con siembra vaginal, difiere de la de los bebés nacidos por cesárea sin la misma. (En este caso seguimos hablando siempre de cesáreas programadas). También encuentra que la microbiota con SV se parece más a la de los bebés nacidos vaginalmente.

Por otro lado, aunque los estudios incluidos, demuestran la restauración parcial de la microbiota en comparación a parto vaginal, esta, no alcanza su magnitud. Y se plantea la necesidad de seguir explorando o tomando medidas en los primeros meses de vida. Se señala la importancia de la lactancia materna, la convivencia con hermanos, mascotas y la posibilidad de administrar probióticos. Es necesario seguir investigando sobre resultados a largo plazo, para determinar si efectivamente puede reducir los riesgos asociados al nacimiento por cesárea.

En cuanto a seguridad: se dio un caso de transmisión de virus del herpes simple tras la siembra vaginal con gasa. A los 10 días tras la cesárea y la siembra, un bebé fue valorado por ampollas en los párpados y se aisló VHS. Fue un caso leve. Al igual que en los casos de contagio por vía vaginal, fue una situación asintomática en la mujer.

Esta revisión, al igual que todos los estudios anteriores, insisten en realizar la siembra con seguridad: exudado para estreptococo B y PCR para ITS, infecciones de transmisión sexual.

Se desaconseja la siembra vaginal en caso de estreptococo del grupo B (EGB)

El estreptococo B, es una bacteria que habita en nuestro sistema digestivo. Puede colonizar el recto y la vagina. Entre un 10 – 30 % de las mujeres darán positivo para estreptococo. Puede causar infecciones de orina y su presencia en vagina puede ser persistente, transitoria o intermitente.

Una microbiota vaginal fuerte, generalmente no permite su crecimiento y el EGB tiende a su desaparición. Para el bebé puede ser grave si se contagia durante el parto. Siendo la siembra vaginal un proceso artificial en el que estamos manipulando un mundo que no terminamos de entender, la recomendación es no realizar siembra vaginal en caso de exudado positivo para EGB.

De los estudios incluidos en la revisión sistemática, os cuento uno de los más fuertes. Es de Agosto, 2021, y se titula: “Naturalization of the microbiota developmental trajectory of Cesarean-born neonates after vaginal seeding”. Sus autores son: Se Jin Song, Jincheng Wang, Cameron Martino, Jean F. Ruiz-Calderon, Rob Knight, y María Gloria Domínguez-Bello, pionera en el estudio de la microbiota fetal en relación con las cesáreas. Lo podéis descargar aquí: Song et al.

El estudio

Se hizo un seguimiento de 177 bebés en los primeros 12 meses de vida. 98 de ellos nacieron por parto vaginal, y 79 por cesárea programada, de los cuales, 30 fueron expuestos a siembra vaginal tras la misma. La muestra de 177 bebés corresponde a diferentes países que participaron en el estudio:

  • 101 de EEUU
  • 50 de Chile
  • 6 de Bolivia
  • 20 de España

Se hizo seguimiento del desarrollo de su microbiota durante 12 meses tras el nacimiento. Para ello, se les fueron tomando muestras de heces, la boca y la piel a los bebés y sus madres. A las madres, también se les recogieron muestras nasales y vaginales.  Todos los bebés expuestos a la siembra se desarrollaron con normalidad el primer año de vida.

En el estudio, se confirmó que el desarrollo de la microbiota de los bebés nacidos por cesárea, era diferente a la de los bebés nacidos por vía vaginal. En los bebés expuestos a siembra vaginal, el desarrollo de su microbiota, siguió un camino algo más parecido al de los bebés nacidos por vía vaginal. En especial, se parecía más, la microbiota de las heces y la piel. Por ello, se habla de restauración parcial de la microbiota. Además, también se vio una disminución de microbios potencialmente patógenos, en los bebés con siembra vaginal, en comparación a la presencia de microbios en el resto de bebés nacidos por cesárea. Por ello, se habla no solo del beneficio de desarrollar una microbiota más completa, sino de eliminar otros microorganismos menos beneficiosos.

La siembra vaginal, aumentó la presencia de Bacteroides y Parabacteroides, de gran presencia en los bebés nacidos por parto vaginal. Por el contrario, otro tipo de géneros, no fueron restablecidos a pesar de la siembra vaginal, y no hubo diferencia entre los bebés expuestos a la misma y los que no lo fueron.

También, debemos saber que hacia el año de vida, las microbiotas de los tres grupos, acaban convergiendo, pero, se considera que el nacimiento, es un periodo determinante y de ahí, la importancia de seguir investigando. La siembra vaginal es una de las posibilidades a estudiar.

Para avanzar, sería necesario realizar estudios randomizados controlados (grupos asignados al azar a diferentes intervenciones) de tamaño mucho más grande.

En este estudio, el procedimiento fue el mismo para todos los diferentes centros que participaron:

  • Previo al día de la cesárea, se realizó cribado de EGB así como PCR para ITS, que incluían VIH y clamidia.
  • En la hora antes de la cesárea programada, se realizó determinación de pH vaginal para confirmar que fuese < 4.5. (Un pH mayor, se puede asociar a la presencia de microorganismos patógenos).
  • Una vez confirmado, se utilizó una gasa estéril de 8×8 cm. La gasa se preparó en forma de abanico para presentar mayor superficie, y fue empapada en suero salino estéril. Después, se introdujo en la vagina de la madre durante una hora.
  • Antes de la cirugía, la gasa fue retirada y guardada de forma estéril para evitar su contaminación por el ambiente. Se mantuvo a temperatura ambiente.
  • Tras el nacimiento y en el primer minuto de vida, el bebé fue restregado con la gasa:
    • Se empezó por los labios, la cara, el tórax, los brazos, los genitales y la zona anal. Finalmente, por la espalda.
    • Se realizó rápidamente, entre 15 y 20 segundos.

Otras cuestiones interesantes

Los estudios con los que contamos, son de muestras pequeñas, pero parecen concluir que la siembra vaginal aporta beneficios evidentes a los bebés nacidos por cesárea programada. Sin embargo, siempre se habla de restauración parcial. El principal motivo, seguramente sea que, al pasar por el canal del parto, los bebés no solo se impregnan de la microbiota en todo el cuerpo, sino que también la adquieren a través de la deglución de los líquidos en el canal del parto y esto, determina la presencia de la microbiota vaginal en el intestino del bebé nada más nacer. Esta cuestión nos lleva a plantearnos otros escenarios, y no tenemos respuesta clara para todos. 

Inicio de partos vaginales que acaban en cesárea

De los estudios consultados que lo mencionan, se considera que, en el trabajo de parto, una vez que la bolsa se rompe, los bebés ya están en contacto parcialmente con la microbiota vaginal de la madre, pues una vez que la bolsa se rompe, nada separa la microbiota vaginal del bebé y gracias al medio húmedo, la colonización es sencilla. Cuando la cabeza del bebé, además se encaja o inicia parcialmente el descenso, el contacto será mayor, siempre que la bolsa está rota. Desde la cabeza, la microbiota materna puede extenderse por el resto del cuerpo del bebé.

En otro estudio, (Meghan B. et al, 2013) encontraron que, la microbiota intestinal es diferente en bebés nacidos por cesárea programada, vs cesárea con trabajo de parto y rotura de membranas, siendo más rica y diversa en bebés sin cesárea programada. La muestra es pequeña y sin duda, sería  interesante contar con estudios con muestras más grandes.

Otro aspecto de la cesárea intraparto, es que el inicio del parto, conlleva una cascada hormonal importante en la madre y el bebé. De hecho, el estudio de Cabrera-Rubio R, et al. The human milk microbiome changes over lactation and is shaped by maternal weight and mode of delivery 2012, muestra que la microbiota en la glándula mamaria y por tanto en el calostro, es diferente cuando se desencadena el parto, en comparación a cesárea programada sin trabajo de parto. Se cree, que las hormonas y el estrés normal del parto, permeabiliza el intestino, permitiendo el paso de microorganismos de forma diferente hacia la glándula mamaria. Tanto en mujeres con cesárea con trabajo de parto previo, como mujeres con parto vaginal, la microbiota en la glándula era similar, pero diferente a la de las mujeres con cesárea programada. Por tanto, aquí tendríamos otro campo a explorar.

¿Siembra vaginal en cesáreas durante el transcurso del parto? (No programadas).

No tenemos estudios controlados, sin embargo, teniendo en cuenta que se esperaba que fuesen partos vaginales y que el bebé debía pasar por el canal del parto, no hay muchos motivos para pensar que no sea adecuado. Pero, sí debemos tener algunos aspectos en consideración. Y esto, en especial, debería concienciar a los profesionales sanitarios sobre qué están haciendo en la asistencia al parto. Hemos normalizado la sobre intervención y la hipermedicalización. Las acciones en los partos van probablemente, más allá de lo que podamos imaginar. Una gran parte de las intervenciones rutinarias en los partos, no tienen justificación clínica. No somos conscientes de hasta dónde llega nuestra huella:

  • ¿Cuántos tactos vaginales se han realizado en ese parto? Por mucho guante estéril que se utiliza, estamos rompiendo el equilibrio normal de la microbiota vaginal. Las mujeres están diseñadas para parir sin tactos, sin molestar esa microbiota. Aunque como matrona sé perfectamente que es complicado en muchos partos no hacer tactos vaginales (epidural, inducciones, malposciones), también sé que se deben hacer los mínimos imprescindibles. La evidencia científica, además, es clara en establecer 4 horas mínimo para valorar evolución en partos que lo precisan (muchos partos sin epidural o con epidural, nos dan señales de evolución y es innecesario realizar los tactos de forma rutinaria). Sin embargo, muchos hospitales hacen tactos cada dos horas y algunos cada hora. Se hacen tactos de forma repetida por diferentes profesionales, estudiantes y residentes. ¿Qué estamos haciendo?
  • Uso de geles y vaselina en los tactos vaginales: la introducción de estas sustancias en la vagina, claramente debe alterar la microbiota vaginal. Por no decir que introducimos microorganismos ajenos. Utilizar estos productos de forma rutinaria y en grandes cantidades, no sabemos qué microbiota deja a la mujer y al bebé por nacer. No solo debemos hacer los mínimos tactos imprescindibles, sino debemos evitar el uso de estos productos. 
  • Electrodo y monitor de contracciones interno: aumentan el riesgo de infección, conectado el interior del útero con el exterior en una situación artificial. El electrodo para registrar la frecuencia cardiaca fetal, puede ser necesario en casos absolutamente aislados y extraordinarios, donde no es posible escuchar al bebé desde fuera o tenemos un registro patológico. El medidor de contracciones y presión intrauterina, es del todo obsoleto e innecesario. ¿Qué ambiente pro-infeccioso llegan a generar en el útero y al bebé estas intervenciones?
  • Antibióticos intraparto: utilizados de forma abusiva y sin indicaciones claras. Alteran la microbiota materna. Su uso es indiscriminado, en el momento que algunos centros ponen antibióticos a TODAS las mujeres:
    • A veces al romper la bolsa (sin más)
    • Tras 12 horas de bolsa rota
    • Tras 18 horas de bolsa rota
    • Tras 24 horas de bolsa rota

Ninguna de estas situaciones justifica el uso de antibióticos por si acaso. Sería imprescindible valorar cuántos tactos y cada cuánto tiempo realizan tactos vaginales pues son la principal causa de infección y es iatrogenia. Reducirlos sería una medida mucho más eficaz que administrar antibióticos de forma indiscriminada. El antibiótico debe pautarse ante señales de infección durante el trabajo de parto.

Entonces, aunque no siempre, pero muchas veces, cuando se llega a una cesárea intraparto, ha habido muchas intervenciones. La realidad, es que no sabemos en qué condiciones está la microbiota y qué estamos trasladando al bebé. Sin duda, de todos modos, se esperaba que naciese vaginalmente y hubiese pasado por el canal del parto en esas condiciones. Simplemente pongo todo esto sobre la mesa, porque es importante tenerlo en cuenta. No sabemos qué bacterias van a predominar en una gasa que cojamos de forma rápida antes de una cesárea indicada en el transcurso del parto. ¿Y si cogemos más bacterias del ambiente, del propio hospital que las de la madre?

No sabemos y sería importante poder estudiar estas cuestiones. Pero esto es una crítica al sistema sanitario y la asistencia al parto. Salvo excepciones, los partos siguen siendo altamente intervenidos sin necesidad.

En estos casos, también debemos tener en cuenta la ausencia de estreptococo e ITS. Se presupone, que se ha valorado la ausencia de ITS. Pero no quita que se individualice cada vez, pues el aumento de ITS sigue en ascenso y sin freno.  

Como madre y mujer, entiendo la crítica al hecho de que no se esté haciendo aun de forma protocolizada la siembra vaginal. Sin embargo, como profesional, creo que sí necesitamos unos mínimos de seguridad pues de producirse algún evento adverso, somos responsables del mismo. En cualquier caso, si una mujer desea hacerlo, debe encontrar  el acompañamiento de los profesionales para llevarlo a cabo. Es importante el utilizar gasas impregnadas en suero salino e intentar dejarlas un tiempo en la vagina para una impregnación suficiente de la microbiota vaginal. Antes de la cesárea, se retira y se debe guardar protegida del ambiente hospitalario, por ejemplo dentro de un paquete de gasas o compresas estériles. En caso de cesáreas urgentes se hará lo que se pueda, y en casos de cesáreas emergentes, quizás no sea posible.

Parto en el agua

En el estudio, The skin microbiome in the first year of life and it’s association with atopic dermatitis, Alexis Rapin 2022, se decidió investigar sobre la colonización de la piel al inicio de la vida y los primeros meses, y su influencia en el desarrollo de dermatitis atópica, alergias y otros problemas autoinmunes. Para ello, tomaron muestras de la piel de los bebés en diferentes sitios, al nacimiento, los 3, 6 y 12 meses. Tuvieron en cuenta diferentes variables y entre ellas, el tipo de parto:

  • vaginal
  • cesárea
  • vaginal en el agua
  • cesárea programada vs intraparto.

También tuvieron en cuenta el entorno del bebé, la alimentación, etc. Confirmaron como otros estudios, que el tipo de nacimiento, impacta en la microbiota de la piel.  Los bebés nacidos por parto vaginal contaban con mayor proporción de lactobacilos y en general, mayor diversidad, en comparación a los bebés nacidos por cesárea.

Y aunque no encontraron diferencia en la diversidad de la microbiota, en bebés nacidos por cesárea programada y cesárea intraparto, si encontraron menor cantidad de lactobacilos en los bebés nacidos por cesárea programada.

Tanto en los bebés nacidos por cesárea, como los bebés nacidos en el agua, el primer día de vida, se encontró en la piel de los bebés, una composición de microbiota más propia de un bebé de 3 meses, en comparación a los bebés nacidos por parto vaginal fuera del agua.

Se atribuye, al hecho de que los bebés que nacen por vía vaginal, colonizan su piel de microbiota vaginal y los bebés nacidos por cesárea, lo hacen de la piel de la madre. En cuanto al agua, se cree que tiene un efecto de dilución de las bacterias que impregnan la piel al pasar por el canal del parto y después al agua. A pesar de ello, la microbiota de su piel es más diversa que la de bebés nacidos por cesárea. En cualquier caso, en el parto en agua, los bebés sí degluten y entran en contacto con la microbiota vaginal. Pero es cierto que no sabemos qué impacto tiene en la microbiota pues no hay estudios que comparen la microbiota de bebés nacidos en el agua con bebés nacidos fuera del agua, más allá de la piel en este estudio de muestra pequeña.

El efecto de dilución, se ha observado en casos de estreptococo B, por lo que tiene sentido que suceda con el resto de microbiota que adquiere el bebé. Ser estreptococo +, no excluye a la mujer de un parto en el agua. En el estudio de 2007, Zanetti-Dallenbach et al., se realizaron exudados a bebés nacidos en agua, para compararlos con bebés nacidos en tierra, obteniendo la presencia (colonización, que no infección) de EGB de esta manera:  

EGB detectado en exudado nasal:

  • Partos en tierra. 11,4%
  • Partos en agua: 1,5%

EGB detectado en exudado faringeo:

  • Partos en tierra: 8.4%
  • Partos en agua: 1.4%

¿Y el parto velado?

No tenemos estudios, pero lo lógico es que el contacto del bebé con la microbiota vaginal materna esté disminuido. He hecho una búsqueda bibliográfica pero sólo he encontrado opiniones profesionales (sin estudios detrás) y coinciden en que la carga es por lógica, menor. Si la bolsa se rompe al nacer la cabeza, la microbiota presente en la bolsa colonizará de alguna manera al bebé, pero esa deglución y adquisición de microbiota vaginal en la boca y vía aérea del bebé, no se da de la misma manera. En el libro “Do we need midwives?”, Michel Odent da por hecho que en el parto velado el bebé no se coloniza de microbiota vaginal.

Pues otro idea para hacer estudios. El sentido común me dice que en el parto velado apenas hay contacto entre la microbiota vaginal y el bebé, pero sin estudios la realidad, es que no tenemos respuestas demostradas y son opiniones y especulaciones. 

Mis conclusiones: 

La asistencia al parto actual abusa de las intervenciones en general y de las cesáreas en particular. La cesárea es un procedimiento que salva la vida de madres y bebés. No queremos ni una sola cesárea de menos. Pero si se asistiera con procedimientos basados en evidencia, si se protegiese más la fisiología en lugar de causar patología, si hubiese más matronas, si la formación incluyese biomecánica, y si fuésemos más conscientes del impacto de esta asistencia, la tasa de cesáreas sería más ajustada a las necesidades reales. Son y siempre serán necesarias. 

La siembra vaginal es fácil y recomendable en cesáreas programadas, previo cribado de EGB e ITS. Los estudios muestran un efecto positivo en la microbiota de los bebés nacidos por cesárea. Si bien no exsiten protocolos universales, las familias tienen derecho a solicitarlo y recibir información adecuada de lo que sabemos hasta ahora. En caso de que el personal sanitario no esté dispuesto a ayudar a la mujer a realizarlo, puede hacerlo ella misma con ayuda de su acompañante. 

En cesáreas intraparto no emergentes, si la mujer lo desea se puede intentar, teniendo en cuenta que no sabemos bien, pues no tenemos estudios, cómo está la microbiota en caso de partos altamente intervenidos. En cesáreas emergentes, donde la vida de mamá y bebé precisan que se haga inmediatamente, es poco factible que pueda realizarse. Pero recuerda que con trabajo de parto y bolsa rota, se da cierta colonización. 

Por otro lado:

  • El pinzamiento tardío e incluso fisiológico en cesáreas es un condicionante no suficientemente estudiado. ¿Y si no es solo la microbiota? ¿Y si privar al bebé de un tercio de volumen de su sangre, con sus células madre y reservas de hierro, es igual de vital que el contacto con la microbiota para su sistema inmune y neurodesarrollo? El pinzamiento fisiológico es factible en la mayoría de cesáreas.
  • Mantén a tu bebé piel con piel. No es la microbiota vaginal, pero es la tuya.
  • ¡¡¡Dale muchos besos!!! Mantén su carita cerca de la tuya. La microbiota oral es la puerta de entrada al sistema digestivo. Colonicemos a nuestros bebés con besos. 
  • La leche materna es considerada la mejor herramienta para cuidar, proteger, y establecer (o reestablecer) y fortalecer la microbiota del bebé. La leche materna parece disminuir la diversidad de la microbiota, siendo selectiva con bacterias potencialmente más beneficiosas. La presencia de oligosacáridos HMO (más de 200) nutre a estas bacterias seleccionadas. Es el tercer componente más abundante de la leche materna y favorece el desarrollo del sistema inmune. 
  • No todas las mujeres desean dar de mamar. Algunas no pueden y otras simplemente no es su opción. Pero quizás para algunas pueda caber la opción de una alimentación mixta con extracción de leche unas semanas, o unos meses, y administrarla mediante biberón. 
  • El uso de probióticos para restaurar la microbiota del bebé está en desarrollo. A día de hoy no tenemos información suficiente ni evidencia para pautarlo de rutina. 

Gracias, si has llegado hasta aquí. 

Naza